一、 基本信息
1.您的年龄段是？
2.您目前的居住状态是？
3.您目前居住的房屋类型是？
4.您在这套房屋里居住了大约多少年？是否考虑过因为年岁增长而更换住所？为什么？
5.您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
6.若您患有上述疾病，疾病对您日常生活的影响程度是？
二、 空间使用体验与安全性
1.您认为家中安全隐患最大的空间是？
2.请简要说明家中安全隐患最大的空间原因
3.您家卫生间地面做了有效的防滑处理（如防滑地砖、铺设防滑垫）。
4.您在卫生间洗澡时，主要采用哪种方式？
5.您觉得当前在卫生间洗澡的方式安全方便吗？
6.您的卫生间内（淋浴区、马桶旁）安装了安全扶手。
7.请描述一次您在家中（任何位置）感到行动不便或害怕摔倒的经历。当时发生了什么？
8.您从座椅（如沙发、餐椅）上起身时，通常需要辅助吗？
9.您家中的家具布局留有足够宽敞的通道（宽度大于80厘米），方便行走和转身。
10.您家中有存在高差或门槛（如阳台、卫生间门口）的地方，容易绊倒。
三、 物理环境与舒适度
1.您对家中的自然采光情况满意吗？
2.请指出哪个房间采光最不理想
3.您家晚上的室内照明足够明亮，没有昏暗的角落。
4.晚上从卧室到卫生间的路上，您是如何照明的？您觉得这个方式理想吗？是否有安装感应小夜灯的需求？
5.您对家中的冬季保暖情况感觉如何？
6.您对家中的夏季通风降温情况感觉如何？
7.您认为家中的噪音环境（如窗外车流、邻居声音）会影响您的休息。
四、 设施操作与储物收纳
1.您觉得家中水龙头的开关（尤其是冷热水切换）操作起来很简便、不费力。
2.您在使用家用电器（如微波炉、洗衣机、空调遥控器）时，遇到的主要困难是？
3.您平时常用的物品（如老花镜、药品、水杯、遥控器）通常放在哪里？取用是否方便？
4.您收纳和取用高处或低处（如吊柜、地柜）物品的便利度如何？
5.您认为家中的开关、插座位置（高度、位置）设计合理，无需弯腰或踮脚就能够到。
五、 心理需求与未来展望
1.您在家中最喜欢待在哪个角落或空间？为什么？（例如：阳台可以晒太阳养花，客厅可以和家人聊天等）
2.除了基本生活，您在家中还有什么爱好或社交活动（如看书、练书法、养宠物、邀请朋友做客）？当前的家是否很好地支持了您的这些活动？
3.请为您心目中“理想的老年之家”最重要的三个特质排序（在括号内标序1,2,3）：
4.如果有一个机会，可以无条件地改造您家中的一个空间，您会选择改造哪里？您希望它变成什么样子？
5.最后，请用几句话描述您对“未来养老生活”的家的美好想象。