《基于 Triangle 模型的慢病患者居家药学服务分层管理方案构建》第一轮专家函询问卷

尊敬的专家：

您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与此次函询，感谢您的支持！我们正在进行题为“基于 Triangle 模型的慢病患者居家药学服务分层管理方案构建”研究。
本次函询的目的是对课题组初步拟定的《基于 Triangle 模型的慢病患者居家药学服务分层管理方案》具体条目进行评分，您从事慢病相关的医疗行业多年，具有深厚的学识与独到的见解，现诚挚邀请您作为本研究的函询专家，您的意见将作为方案内容确立的重要依据。
本研究从不同病情居家慢病患者药学服务需求出发，基于 Triangle分层管理模型，通过质性访谈、文献回顾及专家咨询法探索居家药学服务分层管理新模式，旨在为社区工作人员实施低成本、高效率的居家药学分层服务提供可参考的蓝本。

本轮函询问卷分为三部分，第一部分为课题背景，第二部分为专家基本情况调查表，第三部分为慢病患者居家药学服务分层管理方案条目判定表。为保证问卷的有效性及准确性，请您按顺序逐项填写完整，勿漏填；填写后尽量于 1 周之内（2025年9月21日）通过问卷星反馈给我们，如果您对问卷有疑问或建议，请随时与我们联系。您提供的资料仅用于学术研究，绝不会对外公开，不作其他用途。


联系人：研究生：陈志杰

导 师：张吟

日 期：2025年9月12日



第一部分 课题背景简介

居家药学服务是指药师为居家药物治疗患者提供普及健康知识，开展用药评估和用药教育，指导贮存和使用药品，进行家庭药箱管理，提高患者用药依从性等个体化、全程、连续的药学服务。

药学分层标准是根据前期文献总结和慢病专家小组建议，将疾病风险程度、依从性、共病情况、用药行为风险KAP评估量表、年龄、用药种类情况等纳入分层标准。

triangle模型把患者纵向划为“低危层-中危层-高危层（或重症层）”三个等级，并给出各层干预的“强度比例”【低危层（三级干预：90%自我管理+10%专业干预），中危层（二级干预：50%自我管理+50%专业干预），高危层（一级干预：90%专业干预+10%自我管理）】

基于Triangle 模型的慢病患者居家药学服务分层管理是根据药学分层标准对居家慢病患者进行合理的分层，分成低、中、高危层三个层次，并对各个层次的患者进行个性化药学服务内容，构建社区卫生服务中心低成本、资源合理化、高效的居家药学服务分层管理蓝本。

纳入患者总人数中，高危层患者数占10%，中危层患者数占20%，其余都是低危层患者。

【版权与保密声明】本问卷草案为未公开发表的学术作品，其全部版权归福建医科大学附属第二医院药学部所有。请您仅出于本次咨询目的阅览和使用该文件。在未经本人书面许可前，请勿复制、分发、公开或将其用于任何其他目的。您的所有意见和建议都将被严格保密并仅用于本研究的改进工作。

第二部分 专家基本情况调查表
1.
您的基本信息
填表说明：此调查只用于本研究函询专家整体情况分析，您的个人信息将绝对保密。
姓名：
年龄：
性别：
学历：
职称：
职务：
工作年限：
工作单位：
工作省市：
电话号码：
E-mail：
2.

工作领域

3.

您对以上指标的判断依据及影响程度

填表说明：请自评各项判断依据（每个标题）对您做出判定的影响程度（大、中、小），然后在相应栏中点击，每项依据的影响程度只能点击一次，不可多选。

  • 大
  • 中
  • 小
实践经验
理论分析
参考国内外数据
直观感觉
4.

您对调查内容的熟悉程度

填表说明：请您根据实际情况进行，在适合的选项上点击。

  • 很熟悉
  • 较熟悉
  • 一般熟悉
  • 不太熟悉
  • 不熟悉
熟悉程度

第三部分 《慢病患者居家药学服务分层管理方案》条目判定表

填表说明：居家药学慢病分层管理方案实施共分为3个部分，请您对每部分具体实施策略的重要性进行评定，所有条目都需要评定条目重要性，请勿漏填。在合适的栏内点击相应的分值，5=非常重要、4=重要、3=一般、2=不重要、1=非常不重要。如果您认为我们的方案有需要修改的地方或者我们还有未考虑到的内容，请在“修改意见和需添加条目”内填写。

5. 1.医院
  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
1.1 成立“临床药学慢病管理联盟”
1.1.1 依托医联体，以福建医科大学附属第二医院药学部为主体，联合泉州市各社区卫生服务中心构建“临床药学慢病管理联盟”。
1.1.2 通过“临床药学慢病管理联盟”，每季度派遣一名临床药师或审方药师到各个社区卫生服务中心进行慢病分级管理的药学服务实践培训，协助基层药师建立重点慢病患者用药档案与随访体系。
1.1.3 基于“临床药学慢病管理联盟”，使用微信群等线上设备，构建线上交流平台，形成“三级医院-基层社区”上下贯通、资源共享的闭环式药学服务网络。
1.2 进行服务需求量评估
1.2.1 评估时间：1次/季度
1.2.2 评估方式：派遣药师和社区卫生服务中心负责人组织会议讨论。
6. 修改意见和添加条目（内容1.1-1.1.3）（非必答）
1.1 成立“临床药学慢病管理联盟”
1.1.1 依托医联体，以福建医科大学附属第二医院药学部为主体，联合泉州市各社区卫生服务中心构建“临床药学慢病管理联盟”。
1.1.2 通过“临床药学慢病管理联盟”，每季度派遣一名临床药师或审方药师到各个社区卫生服务中心进行慢病分级管理的药学服务实践培训，协助基层药师建立重点慢病患者用药档案与随访体系。
1.1.3 基于“临床药学慢病管理联盟”，使用微信群等线上设备，构建线上交流平台，形成“三级医院-基层社区”上下贯通、资源共享的闭环式药学服务网络。
需添加条目
7. 修改意见和添加条目（内容1.2-1.2.2）（非必答）
1.2 进行服务需求量评估
1.2.1 评估时间：1次/季度
1.2.2 评估方式：派遣药师和社区卫生服务中心负责人组织会议讨论。
需添加条目
8. 2.社区卫生服务中心医护人员
  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
2.1 对卫生服务中心医护人员进行人员培训
2.1.1 举办“大型继续教育会议”（规模在100人以上的省级培训会议，内容聚焦药学在慢病管理中的实践与进展）；频率：1次/年
2.1.2 举办“慢性疾病健康管理专题研讨会”（以各单位社区卫生服务中心为会议场所，内容聚焦于慢病管理中合理用药和居家用药安全）；频率：1次/季度
2.1.3 举办“线上会议或讲座”（以视频小会议为主，对各单位卫生服务中心医护人员进行线上培训）；频率：1次/月
2.2 与卫生服务中心医护人员定期互相交流
2.2.1 举办线下慢病交流会；频率：1次/季度
2.3 建立线上实时交流平台（与社区服务人员在微信等平台能实时沟通，保持有效联系）
2.4 为医护人员开发培训材料，并定时分发
2.4.1 整理现有指南、共识等循证证据，将慢性疾病相关的内容（包括疾病概述和药物治疗）制作成多份小手册。
2.4.2 根据2023年膳食指南，整理出健康饮食的具体内容和各类食物的能量指标，制作成健康表格。
2.4.3 录制一部慢病管理的药学相关视频或者剪辑一部慢病用药知识短片。
2.4.4 分发频率：1次/季度
2.5 对医护人员进行奖励与补贴
2.5.1 内容：对表现最佳的医护人员颁发奖状，并为医护人员提供对应的补贴；频率：1次/季度
9. 修改意见和添加条目（内容2.1-2.1.3）（非必答）
2.1 对卫生服务中心医护人员进行人员培训
2.1.1 举办“大型继续教育会议”（规模在100人以上的省级培训会议，内容聚焦药学在慢病管理中的实践与进展）；频率：1次/年
2.1.2 举办“慢性疾病健康管理专题研讨会”（以各单位社区卫生服务中心为会议场所，内容聚焦于慢病管理中合理用药和居家用药安全）；频率：1次/季度
2.1.3 举办“线上会议或讲座”（以视频小会议为主，对各单位卫生服务中心医护人员进行线上培训）；频率：1次/月
需添加条目
10. 修改意见和添加条目（内容2.2-2.2.1）（非必答）
2.2 与卫生服务中心医护人员定期互相交流
2.2.1 举办线下慢病交流会；频率：1次/季度
需添加条目
11. 修改意见和添加条目（内容2.3）（非必答）
2.3 建立线上实时交流平台（与社区服务人员在微信等平台能实时沟通，保持有效联系）
需添加条目
12. 修改意见和添加条目（内容2.4-2.4.4）（非必答）
2.4 为医护人员开发培训材料，并定时分发
2.4.1 整理现有指南、共识等循证证据，将慢性疾病相关的内容（包括疾病概述和药物治疗）制作成多份小手册。
2.4.2 根据2023年膳食指南，整理出健康饮食的具体内容和各类食物的能量指标，制作成健康表格。
2.4.3 录制一部慢病管理的药学相关视频或者剪辑一部慢病用药知识短片。
2.4.4 分发频率：1次/季度
需添加条目
13. 修改意见和添加条目（内容2.5-2.5.1）（非必答）
2.5 对医护人员进行奖励与补贴
2.5.1 内容：对表现最佳的医护人员颁发奖状，并为医护人员提供对应的补贴。频率：1次/季度
需添加条目
14.

3. 社区居家慢病患者

  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
3.1 患者进行自我管理
3.1.1 定期自我监测慢病指标并携带监测记录复查，以便医生和药师评估病情和调整用药方案。
3.1.2 保持低盐低脂低糖饮食、适度运动、适量吸烟饮酒、心理平衡的健康生活方式。
3.1.3 树立定时服药、定量服药、全程用药的规律服药意识
3.2 进行药师专业干预
3.2.1 对居家患者进行电话随访
3.2.1.1 低危层：主要是监督患者居家用药情况和慢病管理情况，监测药物不良反应，用药疑问解答，生活方式指导，用药宣教，用药提醒；中危层：在低危层的基础上，增加频随访次数；高危层：在中危层的基础上，增加预防和治疗并发症用药教育。
3.2.1.2频率：a.低危层：1次/月；b.中危层：1次/周；c.高危层：1次/周
3.2.2 对居家患者进行慢病药学宣教
3.2.2.1教育形式：面授式、线上宣教
3.2.2.2 低危层：主要关于慢性病用药知识和健康生活的宣教，帮助患者树立健康管理信念及合理用药的重要性；中危层：在低危层的基础上，增加宣教时长；高危层：在中危层的基础上，增加并发症预防的宣教和强化并发症的用药教育。
3.2.2.3频率：a.低危层和中危层：1次/季度；b.高危层：1次/月
3.2.3 对居家患者进行入户随访
3.2.3.1 低危层：不进行入户指导
3.2.3.2 中危层：a.构建药物清单；b.检查药品效期c.整理家庭药箱；d.特殊剂型示范；e.个性化指导；f.检测慢性病指标。高危层：在中危层的基础上，增加随访频次。
3.2.3.3 频率：a.中危层：1次/季度；b.高危层：1次/月
3.2.4 对居家患者的个性化指导
3.2.4.1 指导形式：门诊随访、入户随访
3.2.4.2 中危层：a.慢病指标监测指导；b.生活方式指导；c.药物相互作用筛查；d.用药教育；e.用药依从性评估。高危层：在中危层的基础上，增加并发症的用药宣教；处方精简；严重慢病患者的生活指导。
3.2.4.3 频率：a.中危层：1次/2个月；b.高危层：1次/月
3.2.5 线上用药提醒平台
3.2.5.1 提醒形式：药师使用微信群、小程序等网络平台对患者进行用药提醒，并推送药物及疾病相关科普，通过病理报告表记录血糖、血压、饮食、运动、用药等信息，若出现指标异常，药师则要重点关注。
3.2.5.2 频率：a.低危层：1次/月；b.中危层：1次/周；c.高危层：1次/周
3.2.6 对居家患者进行奖励
3.2.6.1 评奖形式：各群组中评选出20名慢病管理表现较佳患者，授予“模范先锋”称号，并给予物质奖励
3.2.6.2 评奖频率：1次/月
3.2.7 对患者进行复评
3.2.7.1 复评内容：根据患者的自身情况进行层级复评，并纳入新的层级管理。
3.2.7.2 复评频率：1次/季度
15. 修改意见和添加条目（内容3.1-3.1.3）（非必答）
3.1 患者进行自我管理
3.1.1 定期自我监测慢病指标并携带监测记录复查，以便医生和药师评估病情和调整用药方案。
3.1.2 保持低盐低脂低糖饮食、适度运动、适量吸烟饮酒、心理平衡的健康生活方式。
3.1.3 树立定时服药、定量服药、全程用药的规律服药意识。
需添加条目
16. 修改意见和添加条目（内容3.2-3.2.1.2）（非必答）
3.2 进行药师专业干预
3.2.1 对居家患者进行电话随访
3.2.1.1 低危层：主要是监督患者居家用药情况和慢病管理情况，监测药物不良反应，用药疑问解答，生活方式指导，用药宣教，用药提醒；中危层：在低危层的基础上，增加频随访次数；高危层：在中危层的基础上，增加预防和治疗并发症用药教育。
3.2.1.2频率：a.低危层：1次/月；b.中危层：1次/周；c.高危层：1次/周
需添加条目
17. 修改意见和添加条目（内容3.2.2-3.2.2.3）（非必答）
3.2.2 对居家患者进行慢病药学宣教
3.2.2.1教育形式：面授式、线上宣教
3.2.2.2 低危层：主要关于慢性病用药知识和健康生活的宣教，帮助患者树立健康管理信念及合理用药的重要性；中危层：在低危层的基础上，增加宣教时长；高危层：在中危层的基础上，增加并发症预防的宣教和强化并发症的用药教育。
3.2.2.3频率：a.低危层和中危层：1次/季度；b.高危层：1次/月
需添加条目
18. 修改意见和添加条目（内容3.2.3-3.2.3.3）（非必答）
3.2.3 对居家患者进行入户随访
3.2.3.1 低危层：不进行入户指导
3.2.3.2 中危层：a.构建药物清单；b.检查药品效期c.整理家庭药箱；d.特殊剂型示范；e.个性化指导；f.检测慢性病指标。高危层：在中危层的基础上，增加随访频次。
3.2.3.3 频率：a.中危层：1次/季度；b.高危层：1次/月
需添加条目
19. 修改意见和添加条目（内容3.2.4-3.2.4.3）（非必答）
3.2.4.1 指导形式：门诊随访、入户随访
3.2.4.2 中危层：a.慢病指标监测指导；b.生活方式指导；c.药物相互作用筛查；d.用药教育；e.用药依从性评估。高危层：在中危层的基础上，增加并发症的用药宣教；处方精简；严重慢病患者的生活指导。
3.2.4.3 频率：a.中危层：1次/2个月；b.高危层：1次/月
需添加条目
20. 修改意见和添加条目（内容3.2.5-3.2.5.2）（非必答）
3.2.5 线上用药提醒平台
3.2.5.1 提醒形式：药师使用微信群、小程序等网络平台对患者进行用药提醒，并推送药物及疾病相关科普，通过病理报告表记录血糖、血压、饮食、运动、用药等信息，若出现指标异常，药师则要重点关注。
3.2.5.2 频率：a.低危层：1次/月；b.中危层：1次/周；c.高危层：1次/周
需添加条目
21. 修改意见和添加条目（内容3.2.6-3.2.6.2）（非必答）
3.2.6 对居家患者进行奖励
3.2.6.1 评奖形式：各群组中评选出20名慢病管理表现较佳患者，授予“模范先锋”称号，并给予物质奖励。
3.2.6.2 评奖频率：1次/月
需添加条目
22. 修改意见和添加条目（内容3.2.7-3.2.7.2）（非必答）
3.2.7 对患者进行复评
3.2.7.1 复评内容：根据患者的自身情况进行层级复评，并纳入新的层级管理。
3.2.7.2 复评频率：1次/季度
需添加条目
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