N 镇农村老年人养老服务现状及需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好!
我是一名参加自考的大学生，此次调研活动是为更加全面了解 N 镇农村老年人的养老服务现状及需求，发现 N 镇的养老困境并加以解决。本次调查以匿名方式进行，对您的所有回答将会严格保密，请您放心填写，感谢您的配合与支持，谢谢！
1.您的性别:（）
A.男
B.女
2.您的年龄:（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
3.您的文化程度:（）
A.小学及以下
B.初中
C.高中及以上
4.您的婚姻状况:（）
A.未婚
B.已婚有配偶
C.已婚丧偶
D.离异
5.您的子女个数:（）
A.0 个
B.1个
C.2个
D.3个以上
6.您的居住情况:（）
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与孙辈同住
E.在养老机构住
G.其他
7.您的身体状况:（）
A.无病身体好
B.无大病体质较差
C.基础疾病但不影响行动
D.病重行动不便
8.是否参加体力劳动（）
A.经常参加
B.偶尔参加
C.不参加
9.参加体力劳动的类型（）
A.种地
B.打零工
C.照顾孙辈
D.养殖、种植
E.家务劳动
F.无体力劳动
10.您的生活自理能力如何:（）
A.完全能自理
B.部分不能自理
C.完全不能自理
11.您在生活自理方面主要面临的困难是什么?:（）
A.无困难，可以自理
B.日常家务（洗衣做饭等）
C.买东西
D.行走
E.大小便
F.看病
12.您的年收入情况:（）
A.5000元以下
B.5000—10000元
C.10001—30000元
D.30000以上
13.您的收入来源:（）
A.种地
B.养殖
C.子女赡养
D.养老保险
E.打零工
F.退休金
G.自身储蓄
H.政府补助
14.您的主要开销花费在哪方面:（）
A.饮食
B.医疗
C. 衣着
D.出行
E.孙辈
F. 接济儿女
G.农产品种植
H.其他
15.您养老上是否有经济压力（）
A、无压力（收入够或子女全包）
B、轻微压力（收入勉强够，子女有压力）
C、稍大压力（收入不足，子女压力大）
D、很大压力（收入严重不足，子女压力很大）
16.您时常会感到孤独吗:（）
A.是的
B.不是
C.偶尔
17.您与子女联系的频率:（）
A.经常联系
B.偶尔联系
C.不联系
18.您平时可以向谁倾诉心中烦闷（可多选）:（）
A.兄弟姐妹或其他亲属
B.配偶
C.孙辈
D.朋友及邻居
E.子女
F.村委会工作人员
G.无人倾诉
19.您的娱乐活动都有哪些:（）
A.看电视、上网
B.凑堆聊天
C.读书看报
D.下棋
E.打扑克
F. 跳广场舞
G.逛街
20.村里是否组织各种文娱活动:（）
A.经常组织
B.偶尔组织
C.不组织
21.希望村里组织哪种文娱活动:（）
A.听戏曲
B.运动比赛
C.唱歌、跳舞
D.看电影
E.老年人聚会
F.其他
22.您了解新型养老模式吗?（）
A.非常了解
B.了解一点
C.不了解
23.您现在主要属于哪种养老模式?:（）
A.传统家庭养老（子女赡养）
B. 自我养老（自身储蓄或用劳动获取报酬）
C.机构养老 （养老院等）
D.社会救助养老（低保等）
E.国家养老（养老保险）
F.其他
24.您最喜欢以下哪种养老方式?（）
A.传统家庭养老
B.自我养老
C.机构养老
D.社会救助养老
E.国家养老
F.其他
25.您希望去机构养老吗?（）
A.愿意
B.可以考虑
C.不愿意
26.如有可能，您希望村委会提供的养老服务有?（）
A.长者食堂
B.生活照料服务
C.托老所
D.代买、代办服务
E.关怀探访服务
F.紧急救援
27.您对当前的养老生活满意吗?（）
A.满意
B.不满意
C.一般
28..对您目前的养老金补助满意吗?（）
A.满意
B.不满意
C.一般
29.对乡镇及村集体提供的基础设施满意吗?（）
A.满意
B.不满意
C.一般
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