静脉输液港植入与管理
1. 性别
男
女
2. 年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁及以上
3. 文化程度
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
4. 职业
农民
公务员
工人
个体
离退休人员
5. 现居住地
农村
城镇
城市
6. 家庭人均月收入
≤1000元
1001-3000
3001-5000
>5000
7. 婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 医疗保障
自费
其他
新农合
医疗保险
9. 当前使用导管类型
植入式静脉输液港
PICC
10. 选择该导管的主要原因?
医生推荐
费用因素
舒适性
活动便利性
并发症风险低
11. 输液过程中是否出现流速不畅
从未
偶尔（≤1次/周）
频繁（≥2次/周）
12. 是否发生过以下主要并发症类型?
无
局部感染
血栓
导管移位或脱落
13. 并发症处理方式
门诊处理
住院治疗
未处理
14. 食欲
①几乎不能进食
②食量<正常1/2
③食量为正常的1/2
④食量略少
⑤食量正常
15. 精神
①很差
②较差
③有影响，但时好时坏
④尚好
⑤正常，与病前相同
16. 睡眠
①难入睡
②睡眠很差
③睡眠差
④睡眠略差
⑤大致正常。
17. 疲乏
①经常疲乏
②自觉无力
③有时常疲乏
④有时轻度疲乏
⑤无疲之感
18. 疼痛
①剧烈疼痛伴被动体位或疼痛时间超过6个月
②重度疼痛
③中度疼痛
④轻度疼痛
⑤无痛
19. 家庭理解与配合
①完全不理解
②差;
③一般
④家庭理解及照顾较好
⑤好
20. 同事的理解与配合(包括领导)
①全不理解，无人照顾
②差
③一般
④少数人理解关照
⑤多数人理解关照
21. 自身对癌症的认识
①失望，全不配合
②不安，勉强配合
③不安，配合一般
④不安，但能较好的配合
⑤乐观，有信心
22. 对治疗的态度
①对治疗不抱希望
②对治疗半信半疑
③希望看到疗效，又怕有副作用
④希望看到疗效，尚能配合
⑤有信心，积极配合
23. 日常生活
①卧床
②能活动，多半时间需卧床
③能活动有时卧床
④正常生活，不能工作
⑤正常生活工作
24. 治疗的副作用
①严重影响日常生活
②影响日常生活
③经过对症治疗可以不影响日常生活
④未对症治疗可以不影响日常生活
⑤不影响日常生活
25. 面部表情
①总是痛苦
②经常痛苦
③有时痛苦
④很少痛苦
⑤从不痛苦
26. 导管置入总费用
≤3000元
3000-5000元
>5000元
27. 每月维护费用
≤200元
200-500元
>500元
28.
因并发症产生的额外费用
无
≤1000元
1000-3000元
＞3000元
29. 您认为该导管的经济负担
可接受
较高
难以承受
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