老年人生活状态与需求调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
4. 您日常主要活动有哪些?(多选)
家务劳动
体育锻炼
看电视
读书看报
棋牌活动
社区活动
照看孙辈
其他
5. 您与子女的联系频率
每天联系
每周联系
每月联系
很少联系
6. 您目前的身体健康状况
非常健康
基本健康
有慢性病但可自理
需要护理
7. 您患有哪些慢性疾病?(多选)
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
呼吸系统疾病
其他
8. 您每年接受健康体检的次数
0次
1次
2次及以上
9. 您日常出行的主要方式
步行
公共交通
家人接送
电动轮椅
10. 您主要的经济来源
退休金
子女赡养
政府补贴
个人积蓄
11. 您每月可支配金额
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
12. 您使用智能手机的情况
熟练使用
基本操作
需要指导
完全不会
13. 您希望社区提供哪些服务?(多选)
健康体检
家政服务
文娱活动
老年餐食
法律援助
心理咨询
其他
14. 您对当前医疗保障的满意度
非常满意
比较满意
一般
不满意
15. 您参加养老保险的类型
城镇职工养老保险
城乡居民养老保险
商业养老保险
未参保
16. 请评价以下生活需求的重要程度
不重要
不太重要
一般重要
比较重要
非常重要
医疗保健
文化娱乐
生活照料
精神慰藉
17. 您日常就医费用的主要承担方式
医保报销
自费支付
子女承担
政府补助
18. 您希望政府加强哪些养老保障?(多选)
提高养老金
完善社区养老
增加医疗补贴
建设养老设施
加强权益保护
19. 您对当前生活质量的总体评价
非常满意
比较满意
一般
不满意
20. 您对改善老年人生活还有哪些建议?
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