治疗后过敏性鼻炎评分（TNSS、TNNSS、RQLQ 量表）
设计说明
1. 目的:本问卷用于在您就医前，系统性地收集您的病情信息。通过分析您的回答，提供初步的倾向性判断，以帮助您更好地准备就医。2. 重要性:本问卷结果仅为初步筛查，不能替代专业医生的诊断。最终诊断和治疗方案必须由执业医师确定。3. 使用方法:请根据您的实际情况，在以下选项中选择或填写。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 确诊变应性鼻炎的时间
4. 曾用过药物
西替利嗪
氯雷他定
孟鲁斯特
布地奈德
糠酸莫米松
桉柠蒎
其他
5. 用药效果
好
一般
无效
第一部分 TNSS-总体鼻部症状评分表（请回答6-9题）
6. 评分标准：（每天打喷嚏的个数）无：0分；每天1-2个：1分；每天3-4个：2分；每天5个以上：3分。
0分
1分
2分
3分
喷嚏
7. 评分标准：（流涕严重程度） 无：0分；轻度，仅流至前鼻孔：1分；中度，流至前鼻孔和后鼻孔(鼻涕倒流至口咽)2分；重度，症状严重，难以忍受；影响生活及睡眠：3分。
0分
1分
2分
3分
鼻涕
8. 评分标准：（鼻塞严重程度）无：0分；轻微,易于耐受：1分；单侧鼻塞,令人厌烦,但可以忍受：2分；双侧鼻塞(或双侧交替鼻塞)，难以忍受,影响生活及睡眼：3分。
0分
1分
2分
3分
鼻塞
9. 评分标准：(鼻眼瘙痒严重程度） 0分：无；有以下部位瘙痒各加1分
0分
1分
鼻痒
第二部分 鼻伴随症状总分量表（TNNSS)（请回答第10题）
10. 评分标准：(鼻眼瘙痒严重程度） 0分：无；有以下部位瘙痒：1分
无（0分）
有（1分）
鼻涕从咽部流过
流泪
鼻或眼部瘙痒
头痛
耳痒
咽痒咳嗽
嗅觉减退
第三部分 鼻结膜生存质量调查（RQLQ）量表（请回答第11-17题）
11. 活动
在过去的7天里，对于每一项活动，您在多大程度上受您的鼻/眼症状所困扰？（困扰扰程度0%~100%）
没有症状或持续少于10秒
1个症状或者持续少于1分钟
2个症状或持续时间少于3分钟
3个症状或持续时间少于5分钟
4个症状或持续时间少于10分钟
5个症状或持续时间少于15分钟
5个症状以上或持续时间15分钟以上
日常生活工作中的活动（您的工作或您在家中必须经常做的事）
社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等）
户外活动（例如：园艺、晨练、户外静坐、运动、外出散步等）
12. 睡眠
在过去的7天里，您在多大程度上因您的鼻／眼症状而被以下睡眠问题所困扰？
无影响
几乎无影响
有点影响
中度影响
影响较大
非常影响
影响极大
入睡困难
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
13. 非鼻/眼症状
在过去的７天，您在多大程度上因您的鼻／眼症状而被下列问题所困扰？
无影响
几乎无影响
有点影响
中度影响
影响较大
非常影响
影响极大
精力不足
口渴
工作能力下降
疲倦
注意力难以集中
头痛
疲惫不堪
14. 实际问题
在过去的７天，您在多大程度上因您的鼻／眼症状而被下列问题所困扰？
无影响
几乎无影响
有点影响
中度影响
影响较大
非常影响
影响极大
因为不得不携带卫生纸或手帕而感到不便
必须要揉擦鼻/眼
需要反复擤鼻涕
15. 鼻部症状
在过去的７天，您在多大程度上被下列问题所困扰？
无影响
几乎无影响
有点影响
中度影响
影响较大
非常影响
影响极大
喷嚏
鼻塞
流鼻涕
鼻涕倒流
16. 眼部症状
在过去的７天，您在多大程度上被下列每个症状所困扰？
无影响
几乎无影响
有点影响
中度影响
影响较大
非常影响
影响极大
眼痒
眼痛
流泪
眼肿
17. 在过去的7天里，您有多少时间由于您的鼻／眼症状而被以下情感问题所困扰？
无影响
几乎无影响
有点影响
中度影响
影响较大
非常影响
影响极大
沮丧
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
因症状而感到难堪
18. 您对本次预问诊满意度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
感谢您的回答，请您在就诊前提交本次预问诊问卷。谢谢！
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