济阳一村幼儿园幼儿家庭视力情况调查问卷
亲爱的家长:
您好！为了切实保护好儿童正常的远视储备量，从源头上预防和减少近视发生。我们开展了济阳一村幼儿园家庭视力情况调查问卷，所有数据仅用于幼儿家庭视力情况分析，请您根据实际情况填写，非常感谢您的配合！
1.幼儿姓名：
2.幼儿性别（ ）
男
女
3.幼儿所在的班级
4.母亲视力属于哪种类型
不近视
低度近视（100度~250度）
中度近视（300度~500度）
高度近视（550度及以上）
5.父亲视力属于哪种类型
不近视
低度近视（100度~250度）
中度近视（300度~500度）
高度近视（550度及以上）
6.父母散光情况（ ）
父母都不散光
父母都散光
仅父亲散光
仅母亲散光
7.父母近视及散光度数
父亲近视及散光度数
母亲近视及散光度数
8.平时幼儿在家用眼环境的光线如何（ ）
充足且适宜
较暗
过强
不稳定
其它
9.幼儿平均每天的睡眠时间为（ ）
8个小时以下
8-9小时
9-10小时
10-11小时
11个小时以上
10.每周幼儿有效户外活动时长（含幼儿在园每日户外活动2小时）（ ）
10小时以下
10~12小时
12~14小时
14小时以上
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