家庭支持对老年脑卒中患者的影响

尊敬的患者，您好！为了更好地了解您的情况，以便开展相关研究，烦请您协助填写以下信息。请您放心，我们会对您提供的所有信息严格保密。

一、基本信息
1. 年龄：______岁（请填写具体年龄，需大于60岁）
2.

性别

3. 婚姻状况：
4.

居住地

5.

居住情况

6. 文化程度：
7. 医保类型：
8. 子女个数：______个（请填写具体数字）
9. 家庭人均月收入：
二、疾病相关资料
10. BMI（身体质量指数）：______kg/㎡
11. 慢性病史（可多选）：
12. 疾病家族史：
13. 脑卒中类型：
14. 疾病发作次数：______次
15. 病程时间：______年
三、自我感受负担
16. 请根据自身情况，选择合适的选项。1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是。
  • 从不考虑
  • 偶尔考虑
  • 有时考虑
  • 经常考虑
  • 总是考虑
我担心照顾者因为我而影响健康。
我担心照顾者因帮助我而承受过多的责任。
我认为照顾我需要花费过多的费用。
我感到我是照顾者的“大麻烦”。
我感到我是照顾者的负担。
我感到因为我的病，照护者随时需要面对很多事情。
我对我给照护者提出的要求而感到内疚。
我认为我给我的照顾者带来了经济负担。
我认为我的照护者对我的照顾超出了他们的能力。
我担心我的照护者身体不能够应付照护我的需求。
四、家庭支持
17. 请根据自身实际情况，选择是或否
  • 是
  • 否
当我需要的时候，我的家庭会给我义不容辞的支持。
我能得到家庭成员给我的好主意。
我与家庭成员之间的亲密关系不如与其他人的关系好。
我向家中最亲密的成员倾诉痛苦后，他(她)也感到同样痛苦。
家庭成员乐于倾听我的想法。
我的许多快乐都与家庭成员共同分享。
我依赖家庭成员给我情绪(精神)支持。
如果我感到沮丧，我能向某个家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑。
我与家庭成员之间所考虑的共同的事情能彼此公开交流。
对我个人的需要，我的家庭成员反应敏感。
家庭成员乐于帮我解决问题。
我和许多家庭成员之间关系很好。
当我向家庭成员倾诉时，使我感到不舒服。
如果其他人和家庭成员之间的关系过于密切，我感到不舒服。
我希望我的家庭与现在有所不同。
五、日常生活活动能力
18. 每道题有四个选项，请根据实际情况作答。
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本没办法做
使用公共车辆
行走
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
梳头、刷牙等
洗衣
洗澡
购物
定时上厕所
打电话
处理自己的钱财
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