广汉市金轮学校关于网络依赖性较强学生的调研问卷

1. 学生姓名
2. 性别
3. 学生年龄
4. 学段
5. 所在年级和班级（格式为：XX年级XX班）
6. 学生是否对上网（游戏、短视频等）存在难以控制的冲动？
7. 学生是否存在反复出现“想控制却控制不住”的上网行为？
8. 学生是否存在上网时间显著失控，以致发展到熬夜上网、逃学上网等？
9. 学生是否因网络依赖产生学业成绩显著下降，存在作业拖延、频繁迟到早退等现象？
10. 学生是否因网络依赖造成逃学、休学或退学等严重后果？
11. 学生是否因网络依赖与父母、朋友、同学沟通减少，甚至因上网发生冲突？
12. 学生是否因网络依赖出现生理/心理有异常情况（如出现视力下降、颈椎疼痛、昼夜颠倒等生理问题，或伴随抑郁、自卑、情绪暴躁等心理问题）？
13. 其他网络依赖性表现（请描述）
14. 学生网络依赖性严重程度（单选）
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