学生健康状况信息登记

1. 学生姓名
2. 学生性别
3. 年龄（请安实足周岁填写）
4. 首次出现症状的时间       请选择时间  年-月-日-时-分
5. 症状  恶心
6. 症状  呕吐  （如果有，24小时内次数  ）
7. 症状  腹痛
8. 症状  腹泻   （如果有，24小时内次数 ）
9. 症状  大便
10. 其他症状
11. 是否去医院就诊
12. 最高体温  全病程未发热则填写正常范围值，正常腋温范围值（36.1--37.0摄氏度）
13. 目前体温   正常腋温范围值（36.1--37.0摄氏度）
14. 轮状疫苗接种日期 （最后一针日期）年-月-日        如果没有接种，则不填  
15. 可疑饮食史
16. 聚餐史
17. 外来外出史
18. 饮生水史
19. 类似病人接触史
20. 近期内有无参加集体活动
更多问卷 复制此问卷