健康问卷

尊敬的先生/女士：
您好！
本问卷所有数据将严格保密，仅用于帮助制定科学健康管理方案提供依据。为了更加准确、全面的了解和评估您的健康状况，制定个性化健康干预方案，请您认真如实填写如下问题：
1. 姓名:
2. 联系方式
3. 性别
4. 身高（cm）
5. 体重（kg）
6. 年龄
7. 职业:
8. 胃肠道问题
9. 是否有以下特殊情况
10. 是否为过敏体质？
11. 生理期情况
12. 是否吸烟
13. 吸烟
吸烟时长
每天几支
已戒烟，戒烟时间
14. 是否饮酒
15. 早餐
16. 早餐时间以及早餐内容
17. 午餐时间以及午餐内容
18. 晚餐时间以及晚餐内容
19. 饮食结构
20. 饮食速度
21. 经常使用的烹调方法
22. 每日饮水量
23. 是否起夜
24. 晚上入睡时间
25. 平均睡眠时长
26. 入睡是否困难
27. 睡眠质量
28. 每周运动次数
29. 平均每天运动时长
30. 运动方式
31. 是否经常感觉到有压力
32. 目前健康状况
33. 免疫力
平均每年感冒次数
治疗方式
慢性炎症
34. 自述健康状况
35. 运动系统问题
36. 是否有以下情况
37. 是否有以下情况
38. 是否患有胆囊疾病或肾脏疾病
39. 既往病史
疾病名称
确诊时间
治疗方式
现状
40. 当前服用的药物或者保健品
41. 最近2年体重变化
42. 期望调节目标
43. 其他要说明的问题
44. 本人承诺以上信息全部属实，一切由上述信息错误引起的后果由本人承担。
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