“银龄需求·贴心问需”——L社区老年人服务需求调查问卷
1、您的年龄：
A.60岁以下
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁及以上
2、您目前的生活状态：
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.在养老机构居住
E.其他（请说明）：
3、您的健康状况：
A.非常好，生活完全自理
B.良好，基本能自理但有一些小毛病
C.较差，需要他人经常照料
D.非常差，长期卧床或需要专业护理
4、您是否了解社区的“时间储蓄”互助养老服务？
A.非常了解
B.了解一些
C.听说过但不清楚
D.完全不知道
5、您目前的主要经济来源（可多选）：
A.退休金
B.子女供养
C.政府补助
D.自己劳动所得
E.其他（请说明）：
6、您是否愿意参与社区的互助养老活动？
A.非常愿意
B.愿意，但要看具体活动内容
C.不太愿意
D.完全不愿意
7、您在日常生活中遇到的最大困难是什么？（可多选）
A.健康管理（如慢性病用药提醒、定期体检不便）
B.就医陪护（如看病挂号、检查陪同、取药困难）
C.家务劳动（如打扫卫生、洗衣做饭、整理房间吃力）
D.日常购物（如采购米面油等重物、购买药品不便）
E.出行不便（如上下楼梯、小区内活动、外出办事困难）
F.情感交流（如缺乏陪伴、无人聊天解闷）
G.其他（请说明）：
8、您当前最需要社区提供的养老服务类型是（可多选）？
A.生活照料（如定期送餐、上门保洁、代购物品）
B.健康服务（如上门问诊、慢性病管理、康复指导）
C.文化娱乐（如老年手工课、书法班、集体出游）
D.情感陪伴（如专人聊天、读报、心理疏导）
E.就医协助（如陪同看病、取药）
F.其他（请注明：）
9、您平时主要通过哪些途径获取社区养老服务相关信息（如活动通知、服务介绍等）？（可多选）
A.社区网格员上门
B.社区微信群
C.社区公告栏
D.邻里朋友转告
E.老年活动室工作人员告知
F.其他（请说明）：
10、您对社区目前已有的养老服务（如社区食堂、老年活动室、健康讲座等）的整体满意度如何？
A.非常满意
B.比较满意
C.不太满意
D非常不满意
F.未体验过社区养老服务
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