社区多病共存老年人调查问卷
1.性别
男
女
2.年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3.文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
4.婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
5.居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
其他
6.有无退休金
有
无
7.个人月收入
<1000元
1000-2000元
2000-3000元
>3000元
8.慢性病个数
2个
3个
4个及以上
9.用药种类
1种
2种
3种及以上
10.用药是否规律
是
否
1.我知道如何上网查找有用的卫生资源信息
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
2.我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
3.我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
4.我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
5.我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
6.我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
7.我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
8.我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
1.在困难时期过后,我往往能很快恢复到原本(发生前)的状态
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
2.我通常能平稳地渡过困难
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
3.在不好的事情发生后,我通常会做出积极的改变
非常不同意
不同意
中立
同样
非常同意
4.我往往用很长时间来克服生活中的挫折
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
5.我通常能从压力事件中发现获益的方法
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
6.当不好的事情发生时,我很难恢复到原本(发生前)的状态
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
7.我往往能从经历的困难中吸取教训
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
8.我从压力事件中恢复不需要花很长时间
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
9.在经历压力事件时,我感到很辛苦
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
10.我经常发现,经历过困难时期能使我得到个人成长
非常不同意
不同意
中立
同意
非常同意
1.您如何评价您的视力?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
2.您如何评价您的听力?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
3.您对自己做的决定满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
4.您对自己行动的自由度满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
5.您对自己过去生活中所做的事情满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
6.您对未来生活的期望满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
7.您对自己参与社会活动的情况满意吗?(如宗教活动、社区活动、节日庆祝等)
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
8.您对自己满足他人期望的方式满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
9.您对自己对待死亡的方式满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
10.您担心自己会没有办法决定自己临终护理方式吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
11.您对自己体验爱与情感的机会满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
12.您对自己的人际关系满意吗?
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
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