入院时护士是否热情接待您
入院时护士是否向您介绍医院环境、床位护士、床位医生等注意事项
当您提出问题时或需要帮助时，能否得到护士的耐心回答或帮助
您对护士服务态度是否满意
护士是否经常巡视病房并及时调换补液
您对护士操作技术是否满意
生活不能自理或需要协助时，护士能否指导协助您生活照顾；如口腔护理、翻身拍背等
病区在安静、清洁、整齐等环境方面您是否满意
护士是否为您做过与疾病相关知识的健康宣教
护士是否为您做过饮食指导和用药指导
护士是否为您做过安全方面指导：如床栏使用、呼叫铃使用等
护士是否为您做过术前、术后或特殊检查指导
护士是否主动与您沟通，介绍治疗和护理中应注意的问题，解除您的思想顾虑
护士是否为您做过出院指导(准备出院的病人)
护士长能否经常深入病房征求您的意见
您对该科室护理工作的总体印象如何
您最满意的护士是
您最不满意的护士是
请您对我院护理工作提出宝贵意见和建议