丹枫琼浆—健康信息表
客户基本信息
姓名：
性别
男
女
电话
微信号
出生日期
职业
收入水平
年薪5-10万
年薪10-15万
年薪15-20万
年薪20万+
兴趣爱好
地址
客户身体信息
身高（公分）
体重（公斤）
体脂率
(选填)
BMI
（选填）
近半年内做过体检
是
否
是否有异常指标？如有，请填入指标名称
是
否
饮用本品主要目的
（可多选）
调理体重
调理体质
备孕
调理睡眠
调理肠胃
其他
身体状况调查
（可多选）
有相应病症，请在
□
内打
√
，“
/
”前填写实际数值，“
/
”后填写服药后数值
17.
高血压
血压（收缩压）
________
/
________ ( <120mmHg )
血压（舒张压）
________
/
________ ( <80mmHg )
高脂血症
HDL-C（高密度脂蛋白）
LDL-C（高密度脂蛋白）
甘油三酯
总胆固醇
血清胆固醇
其他( 饭后是否容易困 )
无
血管类疾病
动脉硬化
脑中风
其他
无
心脏疾病
心绞痛
心肌梗塞
心律不齐
其他
无
21.
糖尿病
饭前血糖值
_____
/
_____( 3.6~6.1mmol/L )
糖化血色素
_____
/
_____( 4.5~6.5% )
肝脏疾病
脂肪肝
肝硬化
肝癌
肝炎带原
甲、乙、丙型肝炎
其他
无
23.
肝脏相关指标
SGOT（谷草转氨酶）
______
/
______( 0~40U/L )
SGPT（谷丙转氨酶）
______
/
______( 0~40U/L )
AFP（甲胎蛋白）
______
/
______(20ng/ml)
痛风
经常发作
偶尔发作
肾脏疾病
肾炎
尿毒症
尿素氮( 2.6~8.3mmol/L )
肌酸酐( 0~159umol/L )
无
其他内分泌疾病
甲状腺低下
甲状腺亢进
前列腺肿大
其他（是否使用过减肥产品）
无
肠胃疾病
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃酸过多
胀气
消化不良
肠粘连
习惯性拉肚子
胃食道逆流
痔疮
瘘管
胃炎
肠炎
其他
无
排便情况：
过敏性疾病
过敏性鼻炎
鼻蓄脓
气喘
皮肤过敏
湿疹
荨麻疹
异位性皮肤炎
过敏原（如有过敏史，请务必填写此项）
其他
无
免疫性疾病
常感冒
红斑性狼疮
类风湿性关节炎
常嘴破
其他
无
是否有肿瘤？如有，请填入部位
有
无
眼部疾病
散光
近视
远视
眼红
干涩
瘙痒
畏光
弱视
刺痛
敏感
疲倦
灼热
老花眼
青光眼
白内障
干眼症
视力模糊
分泌物增多
飞蚊症
黄斑部病变
糖尿病视网膜病变
其他
无
33.
视力
检查：左眼___右眼___
（日期：_________
________
________
___）
骨科疾病
颈椎
腰椎
其他
无
其他病症
36.
服
药情况
每日服用的保健品：______________________________
中药：______________________________
西药：药名____________________ 每日 _______次
饭前/饭后：_________
生活情况
食量：
偏小
正常
偏大
口味：
甜
酸
辣
其他（上述不吃的）
特殊嗜好：
抽烟
喝酒
茶
咖啡
口香糖
家族遗传病史：
睡眠：
多梦
易醒
失眠
易起夜
其他：
运动情况：
瑜伽
健身
游泳
跑步
其他
每周运动量：
气色：
暗黄
痘痘
斑点
最近一次的生理期的日期？
生理期的大小周期各是多少天？
经期有无血块出现？有的话，第几天出现？
有
无
经血颜色是深红色还是鲜红色？
深红色
鲜红色
其他妇科症状
痛经
腰酸
胸胀
阴道炎
尿道炎
其他
无
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