家庭情况调查表（七二班）
1. 学生姓名
2. 班级
七（2）班
其他
3. 是否为留守儿童？
是
否
4. 学生目前与何人生活
祖父母
外祖父母
其他亲戚
父母朋友
5. 父亲工作城市
6. 母亲工作城市
7. 学生是否存在以下情况
各类精神疾病
严重心理问题
明显性格偏差
严重网络成瘾
严重亲子关系不良
休学在家
家庭关系紧张
其他
无
8. 学生是否服用处方药物
是：请填写处方药名称
否
9. 简单描述疾病情况
10. 学生是否有以下基础疾病？
心血管疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
内分泌系统疾病
其他严重疾病
无
11. 学生有无残疾证？
有
无
12. 残疾证类型
13. 是否为三类户？（三类户有相关认定）
是
否
14. 是否为单亲家庭？
是：请填写监护人身份和电话
否
15. 是否为重组家庭？
是：请填写家庭成员身份和电话
否
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