浙江中医药大学气血检测报告
您的姓名：
您的性别：
男
女
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
生理期
体重
身高
1.
是否口中黏腻或舌苔白腻
是
否
2.
是否有脸部或头发出油？
是
否
4.
是否大便粘（擦不净或粘坐便）
是
否
5.
是否痛经、月经不调？
是
否
6.
是否手脚冰凉？
是
否
7.
是否有鼻炎？（鼻窦炎 过敏性 慢性）
是
否
8.
是否容易健忘？
是
否
9.
是否多梦？
是
否
10.
是否睡觉打呼噜
是
否
11.
是否腹部肥满？
是
否
12.
月经提前或者推迟？
是
否
13.
是否皮肤干燥、发黄、暗沉、粗糙？
是
否
14.
是否眼干、眼涩、眼痒？
是
否
15.
是否脱发、头发干枯、发质脆弱？
是
否
16.
是否头疼、头晕、耳鸣？
是
否
17.
是否血压低？
是
否
18.
是否心悸气短？
是
否
19.
是否晕车?
是
否
20.
是否吃补药上火？
是
否
21.
是否有胃不舒服或者经常反胃打嗝？
是
否
22.
是否有口气或舌苔黄腻或口干？
是
否
23.
是否经常眼中有红血丝或眼睛肿痛？
是
否
24.
是否小便赤黄？
是
否
25.
否有妇科炎症（盆腔炎 附件炎 霉菌细菌性阴道炎 白带异常、赤带、黄带、黄带腥臭味 ）
是
否
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