文山小学转学生情况调查
尊敬的家长:
您好!
为加强对学生的整体了解,以更好地帮助学生适应校园生活,现特邀请您代替孩子填写学生档案。请注意,此档案将妥善保管,
严格遵守保密原则,不会对外公开
。请您放心并如实填写。
感谢您的配合!
文山小学
此问卷只能填写一次,请认真对待!
第一部分:学生基本概况
1. 学生姓名
2. 身份证号码
3. 出生日期
4. 家庭住址的所属街道
松岗街道
燕罗街道
其他
5.
家庭住址的所属社区
东方社区
潭头社区
红星社区
松岗社区
楼岗社区
溪头社区
沙浦社区
沙浦围社区
江边社区
碧头社区
朗下社区
松涛社区
花果山社区
其他
6. 学生性别
男
女
7. 学生户籍
深户
非深户
8. 是否为学生干部
是
否
9. 学习成绩
优
良
中
差
10. 家庭结构
双亲
父母分居
单亲
重组家庭
其他
11. 是否为独生子女
是
否
12. 母亲学历
高中以下
高中或中专
大专
本科
硕士
博士
13. 父亲学历
高中以下
高中或中专
大专
本科
硕士
博士
14. 主要抚养人(指的是学生的生活起居等由谁主要负责)
父母
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
15. 家族史(家族内是否有亲属患精神心理类疾病)
无心理疾病
亲属有自杀史
亲属有自残史
亲属有心理疾病
亲属有精神疾病
第二部分:学生个性情况
16. 学生爱好特长
17. 学生性格特点(如是否易怒、敏感、喜欢大声喊叫等)
18. 学生血型
A型
B型
AB型
O型
未知
19. 学生过往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
20. 孩子的视力情况
正常
弱视
近视
远视
21. 孩子是否能参加剧烈运动?
是
否
22. 孩子的人际交往能力如何
很好
较好
一般
较差
很差
23. 孩子的作息时间如何?(晚上睡眠时间、是否有午睡习惯等)
第三部分:家庭生活环境
24. 家庭具体住址
25. 学生当前的共同居住人有
父亲
母亲
兄弟
姐妹
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
26. 主要辅导人(指的是目前学生的学业功课由谁主要负责)
父亲
母亲
爷爷奶奶
外公外婆
其他亲戚
27. 家中共有几个
孩子
28. 学生在家中排行
独生子女
老大
排中间
最小
29. 父亲年龄
30. 父亲的职业
31. 父亲个性特点
和蔼
严厉
32. 孩子对父亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
33. 母亲年龄
34. 母亲的职业
35. 母亲个性特点
和蔼
严厉
36. 孩子对母亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
37. 家庭气氛
和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他
38. 孩子和父母的关系如何
非常融洽
比较融洽,偶尔吵架,但很快能缓和
矛盾多,关系紧张
39. 亲子活动频率
几乎不
每月至少一次
每周至少一次
每天至少一次
40. 家中有无宠物
有
无
第四部分:学生学习情况
41. 孩子是否有独立学习空间?
是
否
42. 学习习惯自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
43. 行为习惯自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
44. 自控能力自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
45. 估计孩子哪些学科的学习可能会容易?哪些学科的学习可能会有挑战?
第五部分:重大社会生活事件
46. 请简要描述对学生个人生活有影响的重大社会生活事件。如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大挫折等。
没有则填无。
第六部分:其他
47. 家长需要学校协助的方面(如孩子在学校需要注意的事项等)
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