ASO介入术后患者步行调查随访\n(术后6月随访)

基本信息
术后6个月随访
1. 编号
2. 有没有症状反复
3. 是否二次治疗
4. 在_________医院治疗
5. 治疗方式：
6. 是否截肢
7. 从哪部位截肢
8. 下肢疼痛评分
不满意(0)
满意(10)
9. 六分钟步行实验：日常步速行走，在50米处折返，患者测试无人员陪同，不使用鼓励性语言或肢体语言，实验过程中，患者出现以下症状可停止实验：全身疲乏，头晕，气短，胸闷，下肢疼痛，难受（腿部症状），计时6分钟让患者停止。根据患者情况，在下列对应括号中打√。）
步行障碍问卷-修订版（WIQ）
1、请您描述过去一周内在行走中由于腿部疼痛，而继续行走时的困难疼痛程度
10. 小腿疼痛、抽筋、难受
11. 臀部大腿疼痛、难受
对于以下问题，答案从“没有困难”到“无法完成”。如果您无法完成指定的活动，比如，由于腿部疼痛或不是症状，步行两个街区而不停下来休息，则无法完成。但是，如果你因为与你的血循环问题无关的原因不进行活动，例如您的家在一楼或有电梯，则选择“因其他原因没有做”。
2、请您选择出您完成以下动作的难易程度
12. 室内活动
13. 行走15米（50英尺）
14. 行走45米（）
15. 行走90米（150英尺）
16. 行走180米（600英尺）
17. 行走270米（900英尺）
18. 行走450米（1500英尺）
3、请您描述您过去一周内，以下速度走过一个街区的困难程度，一个街区90米
19. 缓慢行走90米
20. 匀速行走90米
21. 快速行走90米
22. 跑步或慢跑90
4、请您描述您过去一周内，爬楼梯时没有停下来休息的难易程度，一层楼梯约14级台阶
23. 爬1层楼梯
24. 爬2层楼梯
25. 爬3层楼梯
3外周动脉疾病特异性生活质量问卷：请您根据自己的情况选出过去一周内的症状情况
26. 我有行走困难
27. 我有腿部疼痛
28. 我有其他腿部症状（麻木、刺痛、烧灼感）
29. 我的腿上有开放性溃疡
30. 我在日常生活中需要帮助
31. 我能够积极参与日常活动
32. 我在工作生活中受到疾病的影响
33. 由于我的疾病，我的业余时间没能做所有事情（如运动、旅行）
34. 治疗对于我来说很麻烦
35. 尽管生病了，我还能和其他人在一起
36. 我因为生病而情绪低落（如生气、悲伤）
37. 我一直担心病情恶化
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