兴华小学留守、单亲、离异、困难、心理/行为问题家庭情况调查表

1. 学生姓名
2. 请选择班级
3. 性别：
4. 班主任
5. 家长姓名
6. 电话号码：
7. 家庭详细住址
8. 留守儿童（因父母双方每年累计3个月以上外出务工；或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。）:
1.父亲外出，母亲无监护能力。
2.母亲外出，父亲无监护能力。
3.父母外出。
9. 离异家庭情况（请选择以下情况填写）
离异家庭1：父母离婚后，孩子与父亲共同生活。
离异家庭2：父母离婚后，孩子与母亲共同生活。
10. 单亲家庭情况(单亲家庭1：父亲或母亲一方去世，由父亲或母亲单个抚养子女的家庭。单亲家庭2：未婚先孕或者领养子女单个抚养组成的家庭。)
11. 困难家庭：孤儿或者父母一方去世，有重大疾病，享受国家困难补助的家庭。（说明家庭情况及困难原因）
12. 心理／行为异常（列举一些具体表现：如自闭，厌学等）
更多问卷 复制此问卷