深度需求调查问卷

一、基本信息

1.性别

男性女性

2 单选女性专属:特殊生理状态（仅女性作答）

孕期哺乳期围绝经期无

3 年龄段

18岁以下18-25岁26-35岁36-50岁50岁以上

4 填空身高（cm）|数值|必填

5 填空体重（kg）|数值|必填

6 手动计算BMI=体重/(身高/100)^2

7. 您的BMI为:______，健康范围:18.5-23.9

二、健康目标（优选三项）

增肌塑形科学减脂抗炎调理脑力提升睡眠优化肠道健康心血管支持免疫力强化抗衰老

三、深度生活方式评估

烟草暴露

10. ○ 主动吸烟（________支/天）

○ 二手烟暴露（________小时/天）

无

9 单选酒精摄入（标准杯/周）

01-45-10>10

10 单选屏幕时间（非工作/学习）

<3小时/天≥3小时/天

11 单选运动频率

0次1-2次3-4次≥5次/周

12 单选是否有高强度运动?

是否

13 单选深海鱼类/海鲜（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

14 单选红肉/加工肉类（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

15 单选全谷物主食（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

16 单选新鲜水果（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

17 单选深色蔬菜（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

18 单选乳制品（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

19 单选甜食/含糖饮料（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

20 单选油炸食品（份/周）

○ 0○ 1-2○ 3-4○ ≥5

21 填空每日饮水量（ml）|数值|必填

22 多选常饮饮料（可多选）

水/茶咖啡碳酸饮料果汁能量饮料酒精饮料

23 单选特殊饮食模式

无无麸质素食蛋奶素生酮地中海饮食低碳水

24 单选平均每天总睡眠时间

<5小时5-7小时7-9小时>9小时

25 单选入睡困难（超过30分钟）频率

几乎没有偶尔（1-2次/周）经常（≥3次/周）

26 单选早晨醒来后感觉

精力充沛有点累但不影响很疲劳，影响状态

27 多选睡前1小时常做（可多选）

看手机/电脑喝咖啡/浓茶剧烈运动听音乐/阅读无

28 多选现存健康问题（可多选）

糖尿病/血糖问题高血压高血脂甲状腺异常消化问题（IBS/胃炎等）焦虑/抑郁慢性疼痛无

29 填空当前服用药物或补充剂|文本

30 多选食物过敏或不耐受

无乳制品麸质海鲜坚果蛋类大豆

31 多选您最希望获得的营养支持（选3项）

个性化每日餐单精准补剂方案饮食行为追踪指导健康数据解读用药营养交互提醒专属优惠与新品体验【设置】最多选3项。

32 单选您发现本问卷的渠道

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