青少年手机使用与昼夜节律情况问卷

亲爱的同学，你们好！感谢你参加本次问卷调查。这是一项关于“青少年手机使用与昼夜节律情况”的问卷。在开始回答问题之前，请先认真阅读以下注意事项：

1.该问卷采用匿名填写的形式，不涉及个人安全信息（如姓名，身份证等）；

2.该问卷所有问题的回答和选项都没有对错、好坏之分，请根据你的实际情况和真实想法来回答即可；

3.你填写的所有内容将会被严格保密，你的个人隐私绝不会泄露给父母、老师等其他任何人；

4.请独立自主地完成整份问卷，不要与他人交谈商量。

武汉轻工大学

医学与健康学院

A. 基本信息

1.家庭住址：

2.年龄:

3.您的性别：

男女

4. 4.学校：___

专业：___

5. 是否为独生子女

A.是B.否（如果选否，请填写你的兄弟姐妹有多少人: ）

6. 6.在最近的一个月内，你有多少天至少吸了一支烟？ ___天/月（请填写 0～31 的整
数）

7. 7.在最近的一个月内，你有多少天至少喝过一杯酒？ ___天/月（请填写 0～301的整
数。啤酒/红酒/白酒不限，不包括抿一小口的情况。）

8.最近的一周内，你吃快餐或外卖的次数为？

0次1~3次4～6 次＞6 次

9.最近的一周内，你喝含糖饮料（≥250ml）的次数为？

0次1~3次4～6 次＞6 次

10.最近的一周内，你平均每天吃水果的份数为？（1 份≈一个苹果大小的水果份量）

0 份（几乎不吃水果）＜1 份1～2 份＞2 份

11.你现在的家庭类型是：

核心家庭（与亲生父母同住）单亲家庭（只与亲生父母之一同住）重组家庭（除亲生父母之一外，还有继父或继母）隔代家庭（与祖父母或外祖父母同住）主干家庭（与祖父母和父母同住）其他（与其他亲戚或长辈同住）

12.父亲文化程度：

小学及以下初中高中或中专大学或大专及以上

13.母亲文化程度：

小学及以下初中高中或中专大学或大专及以上

14.你的父母中，谁有外出务工的经历(外出务工：离开家乡，去另一个城市或地区工
作)？

父亲母亲父母一起都没有

15.父母或其中一方外出务工的总时间（累计时长）？

半年以下半年～1 年2～3 年4～5 年6 年以上

16.父母或其中一方第一次外出务工时，你当时的年龄是？

＜2 岁2～6 岁6～12 岁12岁以上

17.在父母或其中一方外出务工期间，他们多久与你联系一次（打电话，微信等方
式）？

几乎每天联系每周 1～2 次每月 1～2 次每学期 1～2 次几乎不联系

18.父母或其中一方外出务工期间，谁主要照料你的生活起居？

妈妈爸爸爷爷奶奶外公外婆兄弟姐妹其他亲戚无人照料

19.负责照料你的人，他/她的文化程度是：

小学及以下初中高中或中专大学或大专硕士研究生及以上

20.你家庭每个月人均收入为（每月总收入/家庭人数，单位：元）：

999 及以下1000～19992000～29993000～39994000～49995000～59996000～69997000～79998000 及以上

B.请根据您的实际情况填写近一周体力活动的参与情况

1.最近 7 天里，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快
速骑车?

每周_天无相关体育活动

2.在这其中一天，您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?

每天_小时不知道或不确定

3.最近 7 天里，您有几天做了适度的体育运动，比如提轻的物品、以平常速度骑车或
打双人网球?（请不要包括走路）

每周_天无相关体育活动

4.在这其中一天，您通常会花多少时间在适度的体育运动上?

每天_小时不知道或不确定

5.最近 7 天里，你有几天是步行，且一次步行至少 10 分钟?

每周_天无相关体育活动

6.在这其中一天，您通常会花多少时间在步行上?

每天_小时不知道或不确定

7.最近 7 天内，工作日您平均每天有多久时间是坐着的?

每天_小时不知道或不确定

28. 8.平均而言，我在户外日光下（没有屋顶遮挡）花费的时间为?

工作日： ___小时 ___分钟

周末： ___小时 ___分钟

29. 9.您每天花多少时间在户外运动或散步？
具体时间： ___小时___ 分钟

C.下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请勾选与您最近1个月实际情况最符合的答案。

30. 1.近 1 个月，晚上上床睡觉通在___点

2.近1个月,从上床到入睡通常需要

0-15分钟15-30分钟30-60分钟60分钟以上

32. 3.近 1 个月，早上通常起床时间在___点

4.近1个月,每夜通常实际睡眠时间（不等于卧床时间）

＞7小时6-7小时5-6小时＜5小时

5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠

无
＜1次/周
1-2 次/周
≥3次/周

a.入睡困难（30分钟内不能入睡）

b.夜间易醒或早醒

c.夜间去厕所

d.呼吸不畅

e.大声咳嗽或鼾声高

f.感觉冷

g.感觉热

h.做噩梦

i.疼痛不适

j.其他影响睡眠的事情

j.其他影响睡眠的事情（如果有请写明；没有则填无）

6.近1个月您的睡眠质量

①很好②较好③较差④很差

7.近1个月您是否经常使用催眠药物才能入睡

①无②不足1次/周③1—2次/周④3次或以上/周

8.近1个月您是否常感到困倦

①无②不足1次/周③1—2次/周④3次或以上/周

9.近1个月您做事的是否精力不足

①没有②偶尔有③有时有④经常有

10.根据你自己的感觉，如果完全由你安排自己的一天,你将何时起床?

①5:00-6:30②6:30-7:45③7:45-9:45④9:45-11:00⑤11:00-12:00

11.晚上你什么时间感到疲劳，且需要睡觉?

①20:00-21:00②21:00-22:15③22:15-0:45④凌晨0:45-2:00⑤凌晨2:00-3:00

12.早晨清醒后半个小时内，你感觉有多疲劳?

①非常疲劳②比较疲劳③比较清爽④非常清爽

13.一天当中你觉得何时状态最佳?

①5:00-8:00②8:00-10:00③10:00-17:00④17:00-22:00⑤22:00-凌晨5:00

14.人可分为“清晨 ”型和“夜晚"型，你认为你属于哪种类型?

（清晨型:习惯早睡早起;夜晚型:习惯晚睡晚起）

①绝对的清晨 ”型②“清晨 ”型多过“夜晚"型③"夜晚 ”型多过“清晨型④绝对的“夜晚 ”型

15.你白天是否小睡

否是，时间：_小时

16.当您在白天不打算睡觉时(如工作、阅读或驾驶时),您多大可能打瞌睡或入睡?

从不/很少有时经常总是

D. 以下是关于你日常室内夜间灯光的照明情况，请根据你最近一周的实际情况如实填写

1.睡觉时，您的卧室内会有以下哪些光源存在（可多选）?

①房间内电视机灯电子产品开着的光（整晚大部分时间或全部时间）②室内的灯开着的光（一盏或多盏）③来自其它房间的光④从外面照进来的光（如汽车前灯、路灯、门廊灯等）⑤小夜灯或闹钟收音机发出的光⑥无任何光源（若佩戴的眼罩能遮挡住全部光线为无光）

2.夜间开灯的主要目的（可多选）?

①学习/工作②娱乐（如玩手机、看电视）③起夜照明④缓解黑暗恐惧⑤其它:

3.夜间使用的照明设备类型（可多选 ）?

①顶灯（强光）②台灯（局部照明）③小夜灯（低亮度）④电子设备屏幕光（手机/平板/电脑）⑤其它:

4.使用电子设备时屏幕亮度设置:

①自动调节②低亮度(≤30%）③中等亮度（30%-70%）④高亮度（>70%)

5.过去一个月，您熄灯后使用电子设备的频率是?

①从不（0次）②偶尔（1-3次）③有时（4-8次）④经常（9-15次）⑤经常很多次（16-20次）⑥几乎每天(≥20次）

6.过去一个月，您在熄灯后使用电子设备的时长是?

①0.5小时②0.5-1小时③1-1.5小时④1.5-2小时⑤>2小时

53. 7.过去七天，平均而言，我在白天户外度过时间为？
工作日具体时间：___小时 ___分钟

周末具体时间：___小时 ___分钟

E.请根据你最近1周的实际行为填写下表，不要考虑怎样回答才“正确”，仅根据你的感觉如实回答，选择符合你的那一项

(1)最近1周，进行日常活动时，同时用手机的平均时间（如没有，填0）和频率。

54. ①用餐