特殊儿童家校一对一陪护问卷调查

尊敬的家长：

您好！

非常感谢您抽出宝贵的时间来填写问卷调查，为了更好地为您和孩子提供个性化、高质量的一对一陪护服务，我们诚挚地邀请您填写本问卷。您的所有回答都将被严格保密，仅用于为您匹配最合适的陪护人员和制定个性化的陪护计划。您的真实情况和详细反馈对我们至关重要。

感谢您的信任与支持！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄段

15~2021~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您是孩子的…？

父亲母亲爷爷奶奶外公外婆其他

4. 您是否有固定工作

是否

5. 儿童性别：

男女

6. 儿童的年龄

0～34~67~910~1213~15

7. 儿童初步诊断/障碍类型（可多选）

自闭症谱系障碍智力障碍注意力缺陷多动障碍唐氏儿童脑瘫听力障碍学习障碍其他（请注明）：_____

8. 儿童是否存在特异体质

癫痫哮喘心脏律动过缓或过快过敏体质（食物过敏、皮肤过敏、药物过敏）无

儿童目前所在教育阶段

幼儿园小学初中其他（请注明）：______

10. 儿童目前康复类型

运动治疗（PT）言语治疗（ST）‌作业治疗‌（OT）认知训练感觉统合训练其他：未参与康复

11. 儿童障碍程度分类

A类：能自主学习、自理、参与劳动，沟通无障碍B类：需要家长辅助完成学习、自理、劳动，沟通存在障碍C类：没有学习、自理、劳动等能力，无法沟通

12. 您对您家孩子的障碍类别了解程度

了解障碍类型和康复训练方法了解障碍类型但不了解康复训练方法不了解障碍类型和康复训练方法

13. 儿童能力领域

完全独立
需少量提示
需大量辅助
完全依赖

进食

喝水

自理（洗脸刷牙、穿脱衣袜鞋、洗手、大小便）

表达基本需求（语言、手势）

沟通（打招呼、摇头点头）

理解指令（躺、坐、蹲、跳、跑、安静、模仿）

互动（成人互动、同龄人互动、集体互动）

14. 情绪与行为

情绪稳定情绪不稳定（易怒、易暴躁、易哭、易大喊大叫）/其它，请注明：存在异常行为（自言自语、拍手、拍桌、转圈、吃手）/其它，请注明：存在攻击行为（打人、吐口水、自残、扯头发、推人）/其它，请注明：

15. 儿童的兴趣与爱好（擅长领域）

识字数字与运算音乐体能运动拼图户外活动无

16.

您认为家校沟通的主要方式有哪些？（可多选）

家长会电话/微信书面报告面谈其它：

17.

您希望一对一陪护的主要场景是？（可多选）

家庭中学校里/机构课堂外学校户外活动/体育课社区出行（公园、超市、游乐场）其它：

18. 您认为一对一陪护的效果如何？

非常有效果有一点点效果几乎没用

19.

您希望陪护人员的主要角色是？（可多选）

安全保障者（防止意外发生）行为管理者（处理情绪和行为问题）学业辅助者（帮助完成课堂任务）社交促进者（引导与其他孩子互动）生活照顾者（协助如厕、进食等）技能训练者（根据计划训练特定技能）

20.

您希望陪护的频次和时长是？

每周 _____ 天，每天 _____ 小时全程陪护（上学期间全程陪同）其它：_________________

21. 您对陪护的自愿程度

完全愿意非常愿意一般愿意有一点不愿意完全不愿意

22. 您的陪护时长

1年以下1年-----3年3年-----5年5年以上

23.

您认为陪护人员最重要的三项品质或技能是什么？

(如：有耐心、有爱心、有信心)(如：有相关经验、康复知识)(如：身体强壮、精力充沛)其它：

24.

您希望家校一对一陪护服务主要侧重孩子哪些方面（可多选）

生活自理能力培养（如穿衣、进食、如厕等）学习能力提升（如知识学习、作业辅导等）社交沟通能力发展（如与人交流、情绪表达等）行为习惯纠正（如冲动行为、哭闹等）其它（请注明）：

25. 在您的陪护过程中，您认为哪些工作您完成的比较好

照顾孩子的饮水用餐照顾孩子上厕所维持课堂秩序维护课间活动安全个别辅导其它方面

26. 您认为在陪护中希望得到怎样的帮助？（可多选）

学校（认知、体能训练）医院（医疗技术康复）社区（经济、环境支持）家庭（人员、文化帮助）其它：

27. 请问您和教师沟通的频率是

经常沟通偶尔沟通基本不沟通完全不沟通

28. 您和教师沟通的一般时长为

2-----10分钟10-----30分钟30----60分钟60分钟以上

29. 您希望学校能在陪护中给予怎样的支持？（可多选）

教学特殊教育相关专业背景开展特殊儿童陪护经验培训传授行为干预、语言训练等专业方法宣传急救知识其它，请注明：

30.

在陪护方案制定与调整方面，您希望

全程参与，共同制定和调整由专业人员制定，您提出意见完全由专业人员负责，定期告知结果其他（请注明）：

31. 您做陪护家长后是否出现经济上的压力

有压力没有压力基本持衡

32. 您认为孩子在接受陪护服务过程中，可能存在的困难或需要特别注意的事项是：（可多选）

没有经济上的支持家里人不理解陪护的过程比较辛苦陪护后看不到效果自己的陪护作用不大

33. 您觉得在陪护过程中自己是否有需要改进的地方

有没有

34. 您认为学校是否有必要提供家长一对一陪护培训

有必要没有必要

35. 您认为一对一陪护的主要作用是什么？（可多选）

提供个性化支持帮助儿童融入集体增强安全感赋能家长家校合作的沟通的桥梁观察与记录的窗口没有作用

36. 您所在的学校或者康复机构是否有提供相应的陪护培训和支持

有没有

37.

目前，在照顾和教育孩子过程中，您遇到的最大挑战是什么？

38. 除上述内容外，您对家校一对一陪护服务还有其他意见需求或建议吗？

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