医疗安全不良事件案例分析

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1、患者在住院期间，因病房卫生间地面未及时擦干滑倒，导致轻微擦伤，该事件属于医疗安全不良事件的哪一级别？

Ⅰ级（死亡）Ⅱ级（中度伤害）Ⅲ级（未造成伤害）Ⅳ级（潜在风险）

2、以下哪种情况属于“用药错误类”医疗安全不良事件？

手术器械消毒不合格导致患者感染护士将甲患者的降压药误发给乙患者，乙患者服用后血压过低患者自行拔管导致输液中断磁共振设备故障导致检查无法进行

3、医护人员发现医疗安全不良事件后，首要处理原则是？

立即上报给科室主任优先采取措施减少患者伤害先整理事件相关记录通知患者家属

4、关于医疗安全不良事件上报，下列说法正确的是？

仅发生严重伤害的事件才需上报未遂事件（未造成伤害但有风险）无需上报所有不良事件均需按规定时限上报实习生发现的不良事件无需上报

5、导致医疗安全不良事件的“系统因素”不包括以下哪项？

医院信息系统故障导致医嘱录入错误医护人员操作不规范药品存放区域标识不清手术器械清点流程不完善

6、某患者因医生开具的药物剂量错误，服用后出现恶心呕吐，经治疗后症状缓解，该事件的根本原因最可能是？

患者未按医嘱服药医生开具处方时未核对剂量标准药品包装标识错误护士发药时未核对

7、医疗安全不良事件中的“near miss”（未遂事件）是指？

已造成患者严重伤害的事件未造成患者伤害，但存在潜在风险的事件仅造成患者轻微不适的事件由患者自身原因导致的事件

8、医院对医疗安全不良事件进行根本原因分析（RCA）的目的是？

追究相关人员责任找出事件发生的深层原因并改进统计事件发生数量向患者家属解释事件原因

9、下列哪项不属于医疗安全不良事件中的“患者安全类”事件？

患者跌倒导致骨折患者自杀未遂患者住院期间走失患者用药后出现过敏反应

10、关于医疗安全不良事件的改进措施，下列说法错误的是？

改进措施需基于事件根本原因制定改进措施仅需医护人员知晓即可需对改进措施的落实效果进行追踪可通过培训强化医护人员的风险意识

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