尊敬的患者您好：感谢您信任并选择本院就诊。为深入贯彻落实“优质护理服务示范工程”活动，不断提高护理服务质量和水平，使您通过就诊了解更多的疾病知识、养成健康的生活方式、掌握预防疾病的基本方法。我们将对您本次就诊的效果展开问卷调查，以利于我们更好更有针对性地开展工作，确保您就诊的最佳效果。
您所在的科室：
您的性别：
您的年龄：
您的住院号：
当您新入院的护士主动为您提供帮助、介绍病区环境、设施及呼叫器等使用方法了吗？
护士对您的称谓、尊重和保护您个人隐私了吗？
护士主动为您介绍责任护士、主管医生、护士长姓名了吗？
护士主动为您介绍医院相关制度（住院须知、作息、探视、安全、财务保管）了吗？
您在住院期间病床能够保持清洁整齐吗？
遵照您的护理级别，护士为您提供相应的基础护理服务了吗？
护士是否主动巡视病房了解情况或征求您的意见？
当您需要帮助时，护士为您提供相应的帮助了吗？
护士为您做疾病健康教育、讲解功能康复锻炼知识了吗？
护士为您做饮食指导、个人卫生知识宣教了吗？
您在住院期间，护士对您关心照顾了吗？
护士及时、主动巡视病房为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事项了吗？
护士问您吸烟情况、劝您戒烟、并做无烟医院宣教了吗？
护士对您讲解控制危险因素或不良生活方式的方法及如何保持健康的心态了吗？
护士给您发放健康教育处方或发给您健康教育材料了吗？
出院时，护士主动讲解出院后注意事项了吗？
您对本科室护士的技术操作水平满意吗？
护士长能够经常深入病房了解情况或征求您的意见吗？
您对病房整体休养环境（清洁、整齐、安静、有序）满意吗？
您对优质护理服务整体工作满意吗？
请写出您最满意的护士姓名：
请写出您最不满意的护士姓名：
请留下您宝贵意见及建议：
日期：
