4-EORTC生命质量测定量表QLQ-C30

我们想了解有关您和您的健康的一些情况，请您亲自回答下面所有问题，这里的答案并无“对”与“不对”之分，只要求在最能反映您情况选择相应的数字。您所提供的资料我们将会严格保密。

姓名：
请选择日期：
1.您目前的治疗阶段
1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？
2.长距离行走对您来说有困难吗？
3.户外短距离行走对您来说有困难吗？
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗？
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？

在过去的一星期内：

6.您在工作和日常活动中是否受到限制？
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？
9.您有疼痛吗？
8.您有气促吗？
10.您需要休息吗？
11.您睡眠有困难吗？
12.您觉得虚弱吗？
13.您食欲不振(没有胃口)吗？
14.您觉得恶心吗？
15.您有呕吐吗？
16.您有便秘吗？

在过去的一星期内：

17.您有腹泻吗？
18.您觉得累吗？
19.疼痛影响您的日常活动吗？
20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？
21.您觉得紧张吗？
22.您觉得忧虑吗？
23.您觉得脾气急躁吗？
24.您觉得压抑(情绪低落)吗？
25.您感到记忆困难吗？
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？

对下列问题，请在1-7之间选出一个最适合您的数字

29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？（1-非常差   7-非常好）

30.您如何评价在过去一个星期内您总的生命质量？（1-非常差   7-非常好）

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