金泉社区基线调研问卷

亲爱的家长/儿童：

你好！2025年在丹寨县民政局的服务购买下，凯里市彩虹社会工作服务中心正式在金泉社区儿童之家开展儿童服务。为了开展更符合大家的服务活动，设计了以下的需求调研问卷，旨在了解大家对于服务的期待，所有信息仅用于服务优化，你可放心填写！（注：孩子可口头回答，社工代写；看不懂的文字可请社工讲解）

一、儿童基本信息

1.儿童姓名：

2.儿童性别：

3.儿童年龄：

4.学校及年级：

5.住址：

6.家庭成员数量：

7.家庭共同居住成员数量：

二、关于你的生活（请勾选✓或填空）

1.平时和谁一起居住

和父母一起只和爸爸住只和妈妈住爷爷奶奶/外公外婆自己单独居住其他家庭成员：

2.家人工作/生活状态：

父母（监护人）均有固定工作父亲（监护人一方）有固定工作，母亲（监护人另一方）无母亲（监护人一方）有固定工作，父亲（监护人另一方）无父母（监护人）均无固定工作父母都在本地工作父母在外地工作（个月回家1次）家人务农/打零工家人长期生病/需要照顾刚从外地搬到丹寨其他：

3.您觉得目前在孩子层面，家庭面临的困境有哪些？

家庭经济压力大，无法给予儿童更好照顾孩子学习动力差，不知道怎么指导自己缺乏文化，不懂得辅导孩子作业与孩子存在代沟，家庭关系比较差其他

4.您觉得孩子最需要提升的是：（家长填写）

学习能力自信心生活自理能力社交能力情绪调节安全意识其他：

5.放学后你常做什么？

带弟妹写作业玩手机和伙伴玩做家务画画/唱歌等其他：

6.当你开心或不开心时，会和谁分享？

家人朋友老师写日记没人说其他：

7.做作业时遇到困难怎么办？

问老师问家人问同学自己查手机放着不做其他：

三、社区活动参与情况

1.社区是否举办过儿童活动

没有举办过不知道举办过

2.您/你是否参加过社区开展的活动

没有参加过偶尔参加全部参加过

3.您/你平时通过什么渠道了解社区的活动

社区居民群社区公告栏社区打电话通知周围邻居告知其他

四、关于您/你关于服务的需求

1.您/你是否知道儿童之家（儿童活动中心）？【单选题】

不知道听说过，但是不了解知道

2.您/你觉得儿童之家（儿童活动中心）是什么样子的？

辅导作业提供欢快的娱乐环境提供适宜的学习环境手工/技术课程陪伴心理疏导生活技能培训其他（请说明）

3.如果儿童之家开展活动，您/你希望开展什么类型的活动？

观影活动图书阅览故事会类型歌唱、器乐演奏亲子活动手工制作球类（乒乓球、羽毛球、篮球等）家庭教育支持四点半课堂（课业辅导）安全知识学习民族文化学习活动其他（请说明）

4.如果参加儿童之家的活动，您/你比较希望在哪个时间段？

周一至周五晚上周末上午周末下午周末晚上节假日上午节假日下午节假日晚上

五、自由心声
你理想中的儿童之家是什么样子？（可画图或描述：比如有图书角？有小舞台？）

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