肺癌术后住院患者及照顾者失眠问卷调查

尊敬的患者/照顾者:

您好!本次研究是以更好了解您的生活质量为目的,以此制定更好的护理计划而展开的调查研究。恳请依据您的真实情况回答下面一些问题,您的参与将有助于我们更好的为您和病人提供优质护理服务,您回答的问卷将采取不记名的方式,且对患者的治疗不会有任何的影响。本次研究的参与是完全自愿的,您可以选择不参与,我会妥善保存您所提供的资料,且不会对外公开您的资料,请您放心。感谢您的配合,祝您生活愉快!

一、患者及照顾者的一般情况
您是患者还是照顾者
1.您的性别:
1.您的性别:
2.您的年龄:( )周岁
2.您的年龄:( )周岁
3.教育程度: 
3.教育程度: 
4.婚姻状况:
4.婚姻状况:
5.职业:
5.职业:
6.居住区域
6.居住区域
7.您的身高:      cm
7.您的身高:      cm
8.您的体重:      kg
8.您的体重:      kg
9.您的民族
9.您的民族
10.宗教信仰
10.宗教信仰
11.医保或商业保险
11.每日陪护时间:
12.合并疾病
12.合并疾病

13.手术方式

14.与照顾者的关系:
13.与患者的关系:
14.你觉得你自己的健康状况怎么样?
15.照顾患者对您生活工作的影响
16.是否有人共同照顾
17.主要有哪些人可以与您共同照护患者?
18.您认为目前的医疗费用对家庭造成的经济压力有多大
19.在过去的一年中,您是否与患者居住在一起?
20.除了家人的疾病以外,近期,是否遭受其他重大生活事件冲击?(例如:至亲去世.失业.经济危机.离婚.家庭冲突等)

一.量表A

尊敬的先生/女士:您好!本次调查旨在了解您在住院期间/照护期间的一些感受和想法,答案没有对错之分,请您按照下列问题回答

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 有点同意
  • 同意
  • 非常同意
(一)自我效能感-对自己应对康复/照护过程的能力的信心。 1.我相信自己能分析和应对康复过程中出现的问题
2.与医生护士沟通时,我能自信的表达我的状况或需求
3.面对康复挑战我相信自己能想出多种办法来解决
4.我能精力充沛地完成每日的康复活动如:(下床行走.有效咳嗽).
5.在康复方面,我通常能想到一些新的.有效的办法
6.目前,我相信自己能实现一个又一个小的康复目标。
(二)希望-对实现康复目标有明确的计划和动力。7.我现在正精力饱满地追求自己的康复目标。
8.任何关于我康复/照护的难题,我都认为有很多解决方法。
9.我目前遇到的任何困难都无法阻止我完成自己的照护任务。(R)
10.我能想到很多方法来帮助我或(患者)恢复到理想的状态。
11.此时此刻,我看到了很多实现康复目标的途径。
12.我有足够的精力来处理康复/照护中的个人问题
(三)韧性-从逆境.冲突和失败中恢复的能力 13.在康复中遇到挫折时,我很难从中恢复过来并继续前进。(R)
14.在康复/照护中,我无论如何都会去解决遇到的难题。
15.我能“东山再起”,应对康复过程中遇到的大多数难题。
16.在压力下处理康复问题,能让我变得更强大。
17.我通常能从疾病的困难经历中学到很多东西。
18.我感觉自己能同时处理康复/照护中的许多事情。
(四)乐观-对现在和未来的成功做积极归因。19.对于我的康复进程。我总是看到事情光明的一面。。
20.对于我(或患者)未来的康复前景。我持乐观态度。
21.在医院里,我总希望好事会发生。
22.我相信一切都会朝着最好的结果去发展。
23.总的来说,我期望发生在我身上的好事比坏事多。
24.我对(我们)未来的生活质量充满信心。
二.量表B
请根据您的实际情况选择最符合的一项
  • 没有或不
  • 轻微
  • 显著
  • 完全或严重
1.入睡时间(关灯到睡觉时间) 延迟程度
2.夜间苏醒 苏醒程度
3.比期望时间早醒 提早程度
4.总睡眠时间 不足程度
5.总睡眠质量(无论睡多久) 不足程度
6.白天情绪状态 低落程度
7.白天身体功能(体力/精神) 影响程度
8.白天困倦程度
三.患者量表C
指导语:尊敬的先生/女士,您好。本次调查旨在了解您在住院期间所获得的社会支持情况。答案没有对错之分。请根据您的真实感受。选择最符合的选项
  • 1=极不同意
  • 2=很不同意
  • 3=稍不同意
  • 4=中立
  • 5=稍同意
  • 6=很同意
  • 7=极同意
1.在住院期间,我的家人能给我所需的情感,家庭支持(如关心.安慰)
2.我能与我的家人开诚布公地谈论我术后的担忧和不适。
3.我的主要照顾者(如配偶子女)总是在我需要时尽力帮助我。
4.在住院期间,我有可以倾诉烦恼和心事的朋友支持。
5.我的朋友会通过探望.电话等方式关心我的康复情况。
6.我能从朋友那里得到实际的帮助(如代办事务,提供建议)
7.医院的医护人员总是耐心地回答我的问题,并提供专业信息。
8.我相信医护人员在我出现紧急情况时会提供最好的救助
9.我能从病友或其他住院患者那里获得理解和鼓励
10.总体而言,在康复过程中,我能感受到来自各方面的强大支持
11.当我需要帮助时,确信有人可以依靠。
12.即使在深夜感到不适或失眠,我也知道能找到人帮助我(如呼叫护士.唤醒家人)
三.照顾者量表C
指导语:尊敬的先生/女士,您好。本次调查旨在了解您在住院期间所获得的社会支持情况。答案没有对错之分。请根据您的真实感受。选择最符合的选项
  • 1=极不同意
  • 2=很不同意
  • 3=稍不同意
  • 4=中立
  • 5=稍同意
  • 6=很同意
  • 7=极同意
1.在陪护期间,我的其他家人(非患者)能给我所需的情感,家庭支持(如关心.安慰)
2.我能与我的家人开诚布公地谈论我作为照顾者的压力和感受
3.我的家人(如其他亲属)会在我需要时替我分担照顾责任(如轮换看护)
4.在陪护期间,我有可以倾诉烦恼和心事的朋友支持。
5.我的朋友会通过电话等方式关心我和患者的状况,并提供鼓励
6.我能从朋友那里得到实际的帮助(如帮忙照顾)
7.医院的医护人员能尊重我并认真听取我反映患者的情况
8.当我向医护人员咨询护理问题时,我能得到清晰有用的指导
9.我能从其他患者家属或照顾者那里获得理解.经验和鼓励
10.总体而言,在陪护过程中,我能感受到来自各方面的强大支持
11.当我感到压力巨大时,我确信有人可以依靠。
12.即使因为照顾患者而失眠或疲惫,我也知道能找到人暂时替换或帮助我
问卷结束,谢谢您的回答。
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