2型糖尿病患者一般资料与饮食依从性调查问卷

1.您的年龄 岁
2.您的身高 CM
3.您的体重 KG
4.您的性别:
5.您是否吸烟喝酒
6.您的文化程度:
7.您的婚姻状况:
8.您的身体健康状况:
9.您的心理健康状况:
10.您的人均月收入:
11.您是否定期监测血糖:
12.您的主要照顾者:
13.您子女的数量是:
14.您子女的居住地:
15.您的居住方式:
16.您是否有2型糖尿病合并症(多选):
17.您患2型糖尿病的时长是:
18.您平时运动吗:
19..您的治疗方案:
20.您是否有糖尿病家族史:
21.您获取2型糖尿病知识的途径是:
22.您对2型糖尿病饮食控制的态度是:
23.有无医务人员对您进行饮食健康教育:
24.您对糖尿病健康饮食管理(如控制总热量,碳水化合物等)的了解程度是:
25.您相信做好饮食控制合并药物治疗,会更好地控制高血糖吗:
26.您的家人会鼓励并支持您坚持健康饮食吗
2型糖尿病患者饮食依从性量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.坚持每日吃500g或以上的蔬菜(约2个7寸盘子平盘的量)
2.血糖控制较理想时,每日吃不超过 200g的水果(约 1 个中等苹果体积的量)
3.进食富含膳食纤维食物(如魔芋、芹菜等)30~40 g(约 2 个核桃的体积)
4.主食多粗细搭配,如米饭中加些荞麦、绿豆、玉米粒等
5.多选用当季新鲜的叶、茎类蔬菜
6.控制植物油的摄入量
7.每日食用油总量控制在25ml(约2.5个瓷汤勺量)以内(包括炒菜油,油炸食品、调味油)
8.每日食盐量不超过 6g(约1个去软皮后啤酒盖体积的量),合并高血压者在5g以内
9.少食或不食过咸的食物,如咸菜、咸鸭蛋、腊肉等腌腊制品
10.每日饮酒的酒精量不超过女 15g、男 25g(15 g 酒精相当于450ml啤酒或 150ml葡萄酒或 50ml低度白酒)
11.每日食用肉类不超过 50~75g(约 1/4 个手掌大小和厚度的1 块肉)
12.选用低脂肪的肉类(如瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等)
13.进食干果(如花生米、核桃仁、榛子、开心果等)时,会控制总量在20g(10粒杏仁的总体积)以内
14.对木糖醇食品也能限量吃
15.口服降糖药物或(和)注射胰岛素后仍会控制饮食
16.吃富含淀粉的食物(如土豆、山药等)后减少主食的摄入量
17.与朋友外出就餐仍能遵从糖尿病饮食原则
18.当出现饥饿或对食物的渴望时,仍能控制饮食
19.因食物热量、糖类或脂肪过高而控制自己少吃
20.每日按时进食3餐
21.工作繁忙,也坚持规律用餐
22.用煮、拌、蒸、卤、汆等方法做饭
23.进餐时细嚼慢咽,拉长时间
更多问卷 复制此问卷