翰林小学2025年秋季学期开学小学生心理健康状况调查问卷
各位家长们,您好!现依据2025年度贵港市中小学生心理健康状况排查通知,对学校全体学生心理健康状况进行排查,孩子的身心健康是我们共同的目标,为了让学校更好地关注并帮助到孩子,希望您能根据了解到的真实情况如实填写。排查情况遵行保密原则,请家长们按实际情况放心填写!
您孩子的姓名?
性别
班级(几年级几班)
家庭情况
留守学生
家庭不完整
以上均不是
监护人电话(父亲/母亲)
现家庭住址
暑假期间,您的孩子每天的体育运动时常为多少?
几乎不运动
0-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
假期以来,您和孩子的亲子关系如何?
非常亲近,有良好沟通。
比较亲近,时而沟通。
矛盾变多,关系变得紧张。
假期里,您与孩子发生矛盾、冲突时通常的应对方式?
心平气和的理性沟通
与孩子大吵大闹
不理孩子,冷暴力
粗暴地动手打孩子
假期中,您孩子使用电子产品(如手机、平板电脑、电视等)使用的时间如何?
合理控制,适度使用。
使用时间较长,有点担忧。
非常长时间使用,非常担忧。
不确定,没有注意孩子的使用时间。
您的孩子是否存在以下情况?(以医院开的证明为依据)
抑郁症(抑郁有所状态)
强迫症
神经衰弱症
恐怖症
精神性障碍
人格障碍
反应性精神障碍
心理生理障碍
其他精神疾病
自杀倾向或行为
自杀危机干预成功或者转介成功
有严重暴力行为
遭遇家庭暴力
以上均无
孩子在最近的一段时间内(近两周)是否
出现过情绪低落、焦虑等情况?
是,但状态已经有所调整
否,未出现
一直持续仍未消散
对比假期生活,孩子能否较快调整心态投入校园生活
很快
较快
慢慢
难以
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