过敏日记

您的姓名是
身高（m）
体重（kg）
症状强度
接下来将对以下症状进行评分，请根据您孩子最近一周内主观感受，左右滑动按钮标出所得评分。
0分表示无所述症状，10分表示症状非常严重
以下图为参考
                                 
鼻部总体困扰
过去2–4周，您的鼻部症状（喷嚏/流涕/鼻痒/鼻塞）总体造成了多大困扰？
无症状(0)
非常严重(10)
眼部总体困扰
过去2–4周，您的眼部症状（眼痒/流泪/眼红）总体造成了多大困扰？
无症状(0)
非常严重(10)
下气道总体困扰
过去2–4周，您的下气道症状（喘鸣/气促/呼吸困难）总体造成了多大困扰？
无症状(0)
非常严重(10)
皮肤总体困扰
过去2–4周，您是否有皮肤瘙痒的症状？
无症状(0)
非常严重(10)
总体情况
过去2–4周，您的各症状总体造成了多大困扰？
无症状(0)
非常严重(10)
您的年龄是
您最近是否出现感冒症状？
由父母或监护人填写，请选择出最能描述您儿子/女儿在过去2周内因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感受的情况的答案。
  • 是
  • 否
在过去的两周里，你的儿子/女儿因为过敏性呼吸道疾病在半夜醒了过来?
你的儿子/女儿在早晨醒来时，是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而出现不适/症状?
你的儿子/女儿是否因过敏性呼吸道疾病，而不得不缺席学校或其他活动?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，而不得不使用药物或者增加已使用药物的剂量?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，导致他/她不得不去看医生吗?
由儿童填写，请选择出最能描述您在过去2周内因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感受的情况的答案。
  • 是
  • 否
您有鼻塞吗?
您打喷嚏吗?
您流鼻涕吗?
您有过呼吸急促的情况吗?
您的胸部是否有过一种高音调的声音或喘息声?
您咳嗽吗?
在运动或大笑时，您是否出现过咳嗽、喘息或胸闷的症状?
你是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感到疲倦或者在进行活动时感到困难?
由父母或监护人填写，请选择出最能描述您儿子/女儿在过去2周内因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而感受的情况的答案。
  • 是
  • 否
在过去的两周里，你的儿子/女儿因为过敏性呼吸道疾病在半夜醒了过来?
你的儿子/女儿在早晨醒来时，是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而出现不适/症状?
你的儿子/女儿是否因过敏性呼吸道疾病，而不得不缺席学校或其他活动?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，而不得不使用药物或者增加已使用药物的剂量?
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，导致他/她不得不去看医生吗?
由于过敏性呼吸系统疾病(哮喘、鼻炎、过敏)，平均在过去4周内，您出现了多少次以下情况:
  • 从不
  • 每周最多2天
  • 每周超过2天
  • 几乎每天都有
鼻塞?
打喷嚏?
鼻子发痒?
流鼻涕?
呼吸急促 或 呼吸困难?
胸部髙音调 或 喘息?
运动时胸闷?
疲倦 或 做家务有困难?
半夜醒来?
在过去的4周内，您有多少次由于过敏性呼吸道疾病而增加药物的使用？
孩子是否被医生诊断过哮喘
以下四个问题由儿童回答
今天你的哮喘怎么样?
当你在跑步、锻炼或运动的时候，哮喘是个多大问题?
你会因哮喘而咳嗽吗?
你会因哮喘而在夜里醒来吗?
以下三个问题由家长回答
在过去的4周里，您的孩子有多少天日间有哮喘症状?
在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?
在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在夜里醒来?
在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
在过去4周内，您有多少次呼吸困难?
在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上醒比平时早醒?
过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?
您如何评估您过去4周内您的哮喘控制情况?
更多问卷 复制此问卷