表3：2025年秋季学期学生心理健康状况排查（家长填写）

        为了调查学生的心理健康状况，本着保护学生心理健康状况的隐私性原则，请家长们如实填写，如果孩子有心理异常的、符合问卷中的选项的，请私聊班主任，告知班主任实情。（注意：精神性疾病以医院报告为准）
1. 年级
2. 班级
3. 学生姓名
4. 性别
5. 是否家庭不完整（单亲，父母一方去世等）
6. 是否被医院诊断为抑郁症
7. 是否被医院诊断为强迫症
8. 是否被医院诊断为焦虑症
9. 是否被医院诊断为神经衰弱
10. 是否被医院诊断为恐怖症
11. 是否被医院诊断为精神性障碍
12. 是否被医院诊断为人格障碍
13. 是否被医院诊断为反应性精神障碍
14. 是否被医院诊断为心理生理障碍
15. 是否被医院诊断为其他精神疾病
16. 是否疑似心理异常
17. 是否家庭发生重大变故
18. 是否无故性格突变
19. 是否有自杀倾向(意念、计划或自杀未遂史等)
20. 对自杀倾向或行为干预是否成功
21. 是否因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常
22. 是否因人际关系失调出现心理或行为异常
23. 是否因个人感情受挫后出现心理或行为异常
24. 是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持
25. 是否有严重自伤行为
26. 是否有严重暴力行为
27. 是否曾被校园欺凌
28. 是否遭遇家庭暴力
29. 是否有师生矛盾纠纷
30. 是否存在体罚、变相体罚、歧视、讽刺、挖苦等现象
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