神经内科一病区8月周检查表

一、检查项目（护理文书）

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检查份数

护理文书得分

1.首次护理评估单

未按时完成与实际病情不符评估不全

2.管道滑脱评估单

未建立评估单未及时评估评估不准确给予措施不当

3.疼痛记录单

未建立记录单未及时评价未使用疼痛评估工具

4.压力性损伤评估单

未及时建立记录单未及时评估评估不准确措施不当

5.跌倒/坠床评估单

未及时建立记录单未及时评估评估不准确措施不当

6.自理能力评估表

未及时评估评估不准确措施不全

7.输血记录单/巡视卡

记录不规范时间不准确签名不符合要求

8.危重患者护理记录单

记录不全面医学术语不规范

9.一般护理记录单

未及时记录记录不规范

10.体温单

少体温少血压少体重少大小便绘制错误少过敏史少疼痛

11.健康教育记录单

无宣教记录内容不全

12.护理计划单

未制定护理计划未及时评价护理计划不全面与实际不符措施不得当

13.交班报告

内容不全面未签字未体现连续性

14.临床路径

未及时执行措施未落实

15.医嘱单

无签名执行时间长

16.转科记录单/手术交接单

无签名漏项

一、检查项目（急救物品）

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急救物品得分

1.急救药品

过期缺少变色、变质未按顺序摆放与基数不符

2.氧气筒管理

氧气筒无减震圈带表氧气瓶缺防护标识无表氧气瓶未挂“满”或“空”标识氧气瓶、氧气表漏气湿化瓶管理不规范

3.吸引器管理

性能未保持良好状态不清洁未处于备用状态

4.抢救包、气切包等

无菌物品缺少过期与基数不符

5.器材管理

与基数不符使用后未及时清洗消费未在备用状态

6.物品五定

不符合要求班班交接登记缺少每月大检查缺少登记不规范

7.护士掌握情况

急救知识掌握不熟练急救操作不熟练

一、检查项目（各种登记本）

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得分

1.医嘱查对登记本

漏项未落实每周频次查对登记

2.物品交接登记

少登记签名潦草

3.输血登记

不规范漏登记签名不符合要求

4.空气消毒登记本

漏登记不规范

5.护理业务查房记录

次数不够无记录记录不全面

6.不良事件讨论

无讨论记录讨论记录不完善

7.危急值登记本

登记不规范漏登记

8.公休座谈会登记本

无征询患者家属意见及建议健康宣教不全次数不够

9.业务学习记录本

记录次数不够内容简单无影像资料无签名表

二、检查项目（优质护理服务）

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1.得分

2.入院护理

未落实首接负责未妥善处理未完成评估未健康宣教过敏史记录欠规范

3.转出科护理

未审核病历医嘱单费用清单检查结果不一致未提前联系床位

4.转入护理

未准备仪器设备未做好交接记录与实际不一致风险评估不全

5.出院服务

未审核病历医嘱单费用清单检查结果不一致未做出院指导床单位未终末处理

6.术前护理

不知晓病情未完成术前宣教未完成术前准备未交接

7.术后护理

未做准备工作未交接未观察记录未完成风险评估未落实专科护理未术后宣教。

8.护理操作

操作方法不正确欠熟练流程欠规范宣教不到位无效沟通

9.应急处置

应急预案不掌握未开展急救培训未开展预案演练不掌握突发公共事件应急预案

二、检查项目（预防跌倒）

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得分

1.评估

未完成评估未制定护理措施未评价效果

2.保持环境安全

未装配防跌倒设施未放置警示标识转运工具未检查其性能未加床档未固定床轮地面有安全隐患

3.个体化预防措施

未提供如厕替代设施未实施保护性约束病房光线不充足未尽早功能训练未有专人24小时看护未班班交接

4.健康指导

不知晓注意事项不知晓下床活动“三部曲”未提醒增强预防意识

二、检查项目（预防压力性损伤）

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得分

1.评估

未完成皮肤评估未选择适宜评估工具未制定护理措施未评估效果

2.皮肤

衣服床单欠清洁皮肤欠清洁未使用预防性敷料清洁时未保护皮肤

3.体位管理

未及时翻身变换体位时未观察皮肤未小范围的体位变换有拖拽现象未使用减压工具未早期活动

4.正确使用合适减压器具

未正确使用未使用预防性敷料

5.预防器械压力性损伤相关措施

选择不正确未正确使用未正确评估措施不正确受压未尽早去除器械

6.加强营养支持

未关注指标变化未观察疗效

7.交接重点

未交接交接时未观察

三、检查项目（预防气管导管非计划性拔管）

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得分

1.妥善固定

固定不牢材料欠清洁未双人操作未固定外套管未固定管路未观察记录监测气囊不正确未确认导管位置

2.保持通畅

未观察管路正确有咬管现象堵管未及时吸痰

3.镇痛镇静管理

疼痛评估规范护理措施不到位

4.谵妄管理

未评估未预防

5.身体约束管理:

未把握约束指证约束未符合要求未动态评估

6.关注患者需求

未正确沟通护理措施不正确

7.健康指导:

指导不正确家属未参与管理

8.尽早拔管

未评估未预估风险

三、检查项目（胃肠管非计划性拔管预防措施）

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得分

1.正确留置

指征不正确不知晓导管位置留置长度不正确记录不正确

2.妥善固定

未妥善固定固定贴欠规范未把握更换时机

3.保持通畅

更换固定贴时机不正确未确定位置堵管喂养方法不正确未及时更换

4.预防并发症

欠清洁未抬高床头未评估预防处置不正确未动态评估未观察未清洁鼻膜

5.每日评估

未评估未根据情况镇静约束

6.健康指导

不知晓留置目的未评估

7.尽早拔管

未评估拔管指征不正确

三、检查项目（导尿管非计划性拔管预防措施）

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得分

1.正确留置

指征不正确材质型号不适宜无菌观念不强未检查导尿管内固定不正确

2.妥善固定

材料欠清洁方法不正确有牵拉

3.保持通畅

管路折叠受压打折堵塞

4.预防感染

皮肤欠清洁连接不紧密管路不规范尿液过多

5.每日评估

未评估未根据情况镇静约束

6.健康指导

家属及患者不知晓未参与管理

7.尽早拔管

未评估拔管指征拔管指征不掌握

三、检查项目（CVC非计划性拔管预防措施）

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得分

1.妥善固定

固定材料不适宜。外漏导管放置不规范无菌透明敷料固定不规范未高举平台固定管路固定不规范未评估维护不规范

2.保持通畅

管路折叠、打折、受压冲封管不规范多腔导管冲封管不正确

3.预防感染

无菌操作原则不强消毒面积不正确维护不规范消毒方法不正确。输液输血器使用不符合要求输液附加装置多

4.每日评估

未评估管路未评估皮肤未评估意识疼痛配合程度等

5.健康指导

不知晓宣教内容未动态调整患者及其家属未参与管理

三、检查项目（PICC非计划性拔管预防措施）

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得分

1.妥善固定

固定材料不适宜外漏导管放置不规范无菌透明敷料固定不规范未高举平台固定管路固定不规范未评估维护不规范

2.保持通畅

管路折叠、打折、受压冲封管不规范多腔导管冲封管不正确从PICC中进行加压注射维护不规范

3.预防感染

无菌操作原则不强消毒面积不正确维护不规范消毒方法不正确。输液输血器使用不符合要求输液附加装置多

4.每日评估

未评估管路未评估皮肤未评估意识疼痛配合程度等

5.健康指导

不知晓宣教内容未动态调整患者及其家属未参与管理

三、检查项目（CVC相关血流感染预防措施）

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得分

1.无菌操作规程

手卫生不规范:消毒剂选择不正确消毒不正确

2.穿刺部位选择

未避开关节、瘢痕、炎症、硬结、破损、创伤等部位及受损血管等选择血管不适宜未借助彩超

3.导管固定与维护

导管位置不确定。未记录导管长度给药前未确认导管是否通畅。

4.导管固定

固定方式不正确未二次固定固定不规范未记录敷料更换时机不对记录不正确

5.导管固定与维护

输液器未及时更换输血器未及时更换输液接头使用不正确冲封管不规范维护不规范

6.导管留置的必要性评估

未观察未评估

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