行为危险因素调查表

1. 1、姓名：_________    年龄：______    电话：__________________
2. 2、您的身高是___cm；体重___KG。
3、总体来说，您认为您的健康状态怎么样？
4、您认为健康的生活方式包括哪些内容？
5、您认为什么是平衡膳食？
6. 6、您平均每周吃早餐的次数为___次/周。
7、您以下饮食中更喜欢吃哪些食物？占比多少？
鱼、虾、海鲜
0
100
肉（牛肉、羊肉、猪肉）
0
100
水果、蔬菜
0
100
碳水（米、面）
0
100
8、您平时吃烟熏的肉、蛋制品吗？
9、您的饮食口味倾向于？
10、您的饮食喜好偏向于？
11、您认为植物油中的哪种脂肪酸目前人体不缺乏，需要控量？
12. 12、您的运动习惯是每周___次。
13. 13、您的每周运动中，中等强度运动___次/周，高等运动强度___次/周。
14、您每日步行大约多少步？
15. 15、在过去7天中，您每天处于静坐的时间（您在工作单位和家中，坐在办公桌前，电脑前，坐着或躺着看电视，拜访朋友，看书，乘车等时间）大约为：每天___小时___分钟。
16、与一年前相比，您每周参加锻炼的次数有无变化？
17、您的吸烟习惯为：
每天吸
偶尔吸
从来不吸
18、您平均每天饮酒多少？（按白酒量计算）（不喝记为0）
19、您每天的睡眠时间为多少小时/天？
20、您睡觉时有无打呼的习惯？
21、您的睡眠质量为：
22、您平常的心情如何？
23、导致您目前心情状态的原因是：
24、您最近一次体检是在什么时候？
25、您体检以后有明确的异常指标或是诊断吗？
26、异常指标/诊断的名称是：（若25项为无，此题可不填）
27、您是否有过敏史？
28、您的过敏源是？（若27题为无，此题可不填）
药物过敏
食物过敏
其他
29、您目前是否存在某些慢性疾病？
30、您目前存在的慢性疾病名称是？（若29题为无，此题可不填）
31、您目前是否有服用辅助药物？
32.您目前有无辅助使用药物？（若31题填无，此题可不填）
药物名称
服用时间
33、您是否因病进行过手术治疗？
34、您因病进行过的手术治疗部位是（若32题为否，此题可不填）：
若您为女性，请填写以下信息；若为男性，请跳过以下内容。
35、您的生育史为：
36、您是否有过流产史？
有
无
37、有无用药物流产史？
有
无
38、您的生理周期是否正常？
39、您生理周期不正常的原因是：
40、您对于您的健康管理特殊要求是：
您的姓名：
您的性别：
请输入您的出生日期：
请输入您的手机号码：
身份证号码：
工作单位：
常住类型
民族
您的血型为：
您的职业为：
您的医疗费用支付方式为：
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