人：（护士）1.护士不掌握误吸相关知识
（护士）2.护理人员未进行误吸宣教
（护士）3.护士未进行吞咽功能评估
（护士） 4.责任护士对患者病情不掌握
（患者） 5.老年患者吞咽反射减弱、咀嚼功能下降
（患者） 6.患者进食时注意力分散
（家属） 7.喂食姿势不当
（家属） 8.家属或护工缺乏专业培训
机：体位不当：未严格遵守床头抬高30°-45°的进食体位原则
物：科室无误吸的宣传资料
食物过于粘稠、块状过大、过硬
环：缺乏监督反馈
病房环境光线不足