CRISP研究院前情况调查表（试运行版）[复制]

为深入探究我国西部农村地区急性缺血性卒中再通治疗和院前延误现状，“重庆市农村地区常住人口急性缺血性卒中前瞻性队列构建研究”（简称“CRISP 研究”）正式启动。该研究源于科技创新2030国家四大慢病重大专项所属课题《农村地区急性缺血性卒中院前预警与早诊优化方案的建立与实践》。感谢您的积极参与！

1. 本次就诊的调查中心选择
2. 本中心患者序号（3位数，001,002）
3. 本中心患者序号（3位数，001,002）
4. 本中心患者序号（3位数，001,002）
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30. 本中心患者序号（3位数，001,002）
31. 本中心患者序号（3位数，001,002）
32. 本中心患者序号（3位数，001,002）
第一部分：受试者信息情况
33. 参与问询的受试者是
34. 参与问询的受试者与患者的关系是
35.

是否多人参与研究调查表问询

36.

受试者中是否有发现患者发病的人

37.

受试者中是否有参与患者转运或者诊疗过程的人

第二部分：患者本人基本信息情况
38. 患者性别：
39. 患者身高(cm)
40. 患者体重(kg)
41. 患者受教育程度
42. 患者目前工作状态
43. 患者是否现在（或者之前）从事务农工作（农民）
44. 患者其他工作（除开务农）具体名称
45. 患者医保状态
46.

患者婚姻状态

47. 患者平素身体状况
48. 患者配偶平素身体状况
49. 患者是否有儿子
50. 儿子是否在身边（一起生活或住在一个地方）
51. 在身边的儿子是否已经成家（也就是患者是否有儿媳在身边（一起生活或住在一个地方））
52. 患者是否有女儿
53. 女儿是否在身边（一起生活或住在一个地方）
54. 在身边的女儿是否已经成家（也就是患者是否有女婿在身边（一起生活或住在一个地方））
55.

家庭年收入

56. 患者个人年收入
57. 家庭负责管理钱财或者支出的是
第三部分：患者既往史及个人史
58. 患者既往诊断过以下哪些疾病
59.

患者是否为首次卒中

60. 患者既往卒中是哪种类型
61. 患者是否有卒中家族史
62.

患者身边的朋友或者邻居是否有卒中史

63.

患者是否目睹过或参与转运/救治卒中患者

64.

患者是否独居

65. 患者吸烟情况
66. 患者饮酒情况
67. 患者运动锻炼情况
第四部分：患者发病相关信息情况
68. 患者发病的具体时间是（具体到哪一天X时X分）
69. 患者发病时处于什么状态
70.

患者发病时是否清醒

71.

患者发病发生的时间段

72. 患者发病发生的日期属于
73.

患者的发病地点

74.

患者发病时旁人情况

75.

患者发病后，旁人是否意识到可能是中风

76.

旁人若未立即识别卒中的主要原因

77.

患者从发病到就医（入院前）这个时间段，共做了哪些事情

第五部分：患者发病后诊疗或转运信息情况
78.

是否转院来本中心就诊

79. 患者首次就诊医疗机构
80.

患者发病地点到首次就诊医疗机构距离

81.

从发现患者症状到抵达首次就诊医疗机构时间

82.

从患者出现症状到寻求帮助时间

83. 患者从发病地点转运到首次就诊医疗机构的交通时间
84.

若先到基层，转诊至上级医院的原因？

85.

转诊是否存在家属/患者意见分歧

86.

患者及家属是否因为经济顾虑延误转院

87.

转诊到上级医院前是否存在未启动绿色通道：急救系统未与医院提前联动，未通知目标医院提前准备（如CT室、卒中团队待命），导致院内延误

88.

是否因为多部门协作不足：急救系统、医院、公共卫生部门之间缺乏协调等导致延误

89.

是否存在选择非适宜医院：未遵循“就近+能力优先”原则

90.

是否存在院际转诊延误：部分基层医院需二次转运至高级中心，但缺乏快速衔接机制

91.

是否存在卒中中心覆盖不均：偏远地区或基层急救网络缺乏认证的卒中中心，导致转运时间过长

92.

是否存在缺乏标准化流程：部分地区未建立卒中优先分级响应机制（类似创伤中心的分级调度）

93.

本中心首诊科室

94. 到达本中心就诊具体时间
95.

患者发病到本中心入院时间是多少小时（精确到小数点后一位）

96. 患者入院后采取的治疗方式
97.

患者及其家属是否因为经济原因拒绝静脉溶栓

98.

患者及其家属是否因为经济原因拒绝血管内治疗

99.

患者入院后口服药物治疗

100.

本中心是否存在绿色通道

101.

本中心是否存在卒中中心

第六部分：个人喜好和卒中认知和宣传

102.

患者及其家属是否听说过 BE FAST或者卒中120（卒中快速识别）

103.

患者及其家属是否听说过卒中地图

104.

患者及其家属是否听说过中风之后要前往专门的卒中中心治疗

105.

患者及其家属是否听说过溶栓、取栓等治疗方式对于卒中来说最有效

106.

患者就医是否存在家属/患者意见分歧

107.

患者及其家属选择就医的优先级

108.

患者是否使用可上网、视频通话等功能的智能手机

109.

患者是否有家人或陪护者全天大部分时间陪伴

110.

患者及其家属对脑卒中典型症状（如突发面瘫、肢体无力、言语障碍、视力模糊等）的了解程度

111.

患者及其家属是否知道卒中疾病致残风险极高

112.

患者及其家属是否知道卒中的时间紧迫性

113.

患者卒中知识来源

114.

家属/陪护者卒中知识来源

115. 患者是否存在以下情况
第七部分：急诊系统和其他信息情况
116.

患者从家到医院交通方式

117.

是否存在乡镇卫生院的救护车资源有限，甚至没有，需依赖县级医院调派，进一步增加了等待时间

118. 是否存在部分地区使用方言土语，描述症状时可能无法让120接线员或医生准确理解病情的紧急性和严重性
119. 急救中心接线员是否快速识别卒中症状，从而优先调度
120. 急救人员到达后是否存在现场评估
121. 急救人员到达后是否因为各种原因导致现场滞留时间延长
122.

是否存在信息化支持不足：急救车与医院之间未实现实时信息共享（如症状表现、发病时间、生命体征等），影响院内准备

123. 患者前往医院途中存在以下哪些情况
上传病例及签字页面
124. 请上传患者基本信息和疾病诊疗信息的病历页（入院大病历或者入院记录）
选择文件
125. 请上传患者基本信息和疾病诊疗信息的病历页（首次病程记录，如有）
选择文件
126. 问卷提交前，请您（研究者）确认内容无误后，签名
127. 问卷提交前，请您（受试者）确认内容无误后，签名
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