南宁市青秀区卓立苹果园学校心理健康状况排查表（五年级）

尊敬的各位家长： 您好！根据《南宁市教育局关于开展2025年南宁市中小学生心理健康教育“三制三线”系列工作落实情况督查暨全市中小学心理健康状况排查的通知》精神，现展开排查工作，希望您能配合我们。请您根据孩子的实际情况认真完成全部题目，感谢您的配合！我们严格遵守保密原则，绝不向无关人员透露任何信息，请放心。
1. 您孩子的姓名。
2. 您孩子所在五年级几班？
3. 您的孩子是否属于留守儿童？（监护人长期在外地工作，不在身边照顾的）
4. 您孩子是否属于家庭不完整
5. 您的孩子是否被医院诊断为抑郁症？
6. 您的孩子是否被医院诊断为强迫症？
7. 您的孩子是否被医院诊断为焦虑症？
8. 您的孩子是否被医院诊断为精神衰弱？
9. 您的孩子是否被医院诊断为精神性障碍？
10. 您的孩子是否被医院诊断为人格障碍？
11. 您的孩子是否被医院诊断为反应性精神障碍？
12. 您的孩子是否被医院诊断为心理生理障碍？
13. 您的孩子是否被医院诊断为其他精神疾病？
14. 您的孩子是否疑似心理异常？（近半年）
15. 您的家庭近半年是否发生重大变故？（如：父母离异，亲人离世，重大健康问题）
16. 您的孩子是否无故性格突变？（近半年）
17. 您的孩子半年来是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）
18. 您的孩子近半年来是否因人际关系失调出现心理或行为异常？（近半年）
19. 您的孩子是否因学习问题导致心理压力过大或行为异常？（近半年）
20. 您的孩子是否性格过于内向，孤僻，缺乏社会支持？
21. 您的孩子是否有严重自伤行为？（近半年）
22. 您的孩子是否有严重暴力行为？（近半年）
23. 您的孩子是否曾被校园欺凌？（近半年）
24. 您的孩子是否遭受严重的家庭暴力？（近半年）
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