小学生心理健康调查问卷（三年级）（家长）

本量表不是自测问卷，需家长对孩子进行评定。本量表共80题，请根据您对学生的日常观察、了解的情况，选择最真实、最符合的选项。请勿漏题！

以下3点为注意事项：

1、按照孩子平时的表现如实回答。

2、每一问题都要回答，难以决定时，请选与真实情况接近或最初想到的答案。

3、回答时间没有限制，但不要过分考虑。

年级：三年级
班级

孩子姓名

孩子性别

孩子是否为独生子女：
家庭类型是：
1.不能正确认识字母或拼读音节。
2.不能正确辨认汉字。
3.不懂得数的大小和序列关系。
4.计算困难。
5.绘画时定位不准，涂色不合规范。
6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
7.一提学习即心烦意乱。
8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
9.不能按时交作业或作业质量差。
10.考试不及格。
11.遇到一点小事也担忧。
12.心神不定，坐立不安。
13.食欲不振，心慌气促。
14.头痛，失眠，汗多，尿频。
15.害怕上学，多方逃避。
16.不敢独自出家门。
17.一人独处时恐慌害怕。
18.无缘无故地闷闷不乐。
19.精力下降，活动减少。
20.受到重大刺激不激动、不流泪。
21.心胸窄，猜疑。
22.依赖他人。
23.妒忌他人。
24.胆怯，害羞。
25.自卑，自责。
26.遇事犹豫不决。
27.固执，任性。
28.容易发火。
29.孤僻，不合群。
30.与人对立。
31.交新朋友困难。
32.在集体合场适应困难。
33.自我中心，不遵守集体规则。
34.不能融洽地与同学相处。
35.与教师或家长发生冲突。
36.被别人误解后耿耿于怀。
37.不能和常人一样与异性交往。
38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
39.容易闯祸。
40.面对新环境（迁居、转学等）适应困难。
41.骂人。
42.搞恶作剧。
43.起哄，无理取闹。
44.打架斗殴。
45.故意破坏。
46.考试作弊。
47.说谎。
48.偷窃。
49.逃学。
50.离家出走。
51.习惯性眨眼。
52.习惯性皱眉或皱额。
53.习惯性努嘴或嗅鼻。
54.习惯性点头或摇头。
55.习惯性吞咽或打扼。
56.习惯性咳漱。
57.习惯性耸肩。
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
59.咬指甲。
60.吸烟或饮酒。
61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
62.反复检查作业是否做对了。
63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
65.注意力不集中，做事有头无尾。
66.上课时小动作多，干扰他人。
67.不分场合，特别好动。
68.做作业时边做边玩。
69.好冲动，行动鲁莽。
70.不知危险，好伤人或自伤。
71.尿床。
72.口吃。
73.入睡困难。
74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
75.睡觉不稳，好讲梦话。
76.睡觉时好磨牙。
77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
79.厌食、限食或拒食。
80.身体无病却反复呕吐。
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