颞下颌关节问卷（中学生）

1.病历号
2.性别
3.年龄
4.文化程度
5.现在主要和谁一起生活？
6.职业（在读填写学生）
7.病程
8.鼻炎史
9.颏部、关节或面颊部外伤史
10.正畸治疗史
11.智齿拔除
12.过敏史
13.耳鸣
14.肩颈不适
15.全身疾病史（若有请注明）
16.颞下颌关节治疗史
17.您对自己当前的面部疼痛和/或关节区（耳前区）疼痛如何打分？
用0-10之间的一个人数值来表示，0表示“没有疼痛”，10表示“能想象到的最剧烈的疼痛”。
请打分。
第一部分
请阅读以下各项，然后根据过去一月之内符合您的实际情况，在相应的选项上打勾。
1. 是否因为关节问题造成咀嚼食物有困难？
2. 张口和闭口有困难吗？
3. 是否因关节问题引起疼痛？
4. 会觉得下巴疼吗？
5. 因为关节的问题会引起头痛吗？
6. 是否因为关节问题导致吃任何东西都不舒服？
7. 是否因为关节问题导致说话很疼？
8. 有担心过关节问题吗？
9. 是否因为关节问题而自我感觉糟糕？
10. 是否因关节问题而感到痛苦？
11. 是否因为关节问题感到紧张？
12. 是否因为关节问题而避免吃某些食物？
13. 是否因为关节问题而中断进餐？
14. 是否因为关节问题而中断睡眠？
15. 是否因为关节问题而烦恼？
16. 是否因为关节问题心情很难放松？
17. 是否因为关节问题感到沮丧？
18. 是否因为关节问题使你不能集中注意力？
19. 是否因为关节问题变得脾气暴躁？
20. 是否因为关节问题使你不能从事日常工作？
21. 是否因为关节问题感到生活质量受到影响？
22. 是否因为关节问题感到工作不能发挥全力？

第二部分

以上个月为例，你有下列行为的频率是多少(如果频率不同，依照较高频率选择）

1. 睡眠时紧咬牙或磨牙(依据任何信息)。
2.睡眠时下巴受压(俯卧或侧卧)。
3.清醒时磨牙。
4.清醒时紧咬牙。
5.不咀嚼时上下牙齿有接触。
6.不咬牙或牙齿不接触时肌肉紧张。
7.下巴向前或偏向一侧。
8.舌头会用力顶住牙齿。
9.将舌头放在上下牙齿之间。
10.嘬舌、嘬唇、嘬腮。
11.下巴固定不动以固定或保护下巴(自觉关节松弛)。
12.用牙齿夹住或咬东西(例如:头发、吸管、铅笔、钢笔、手指、指甲等)。
13.咀嚼口香糖。
14.演奏需要使用嘴或下巴的乐器(例如:木管乐器、铜管乐器、弦乐器)。
15.用手托下巴。
16.仅用一侧咀嚼食物。
17.两餐之间进食需要咀嚼的食物。
18.持续讲话(例如:教师、销售、客服等)。
19.唱歌。
20.打哈欠。
21.将电话夹在头和肩膀中间。
第三部分

下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近 1 个月实际情况的答案。请回答下列问题！

1. 近1 个月，晚上上床睡觉通常在    点钟。
2.近1 个月，从上床到入睡通常需要     min
3. 近1 个月，通常早上     点起床
4.近1 个月，每夜通常实际睡眠       h（不等于卧床时间）
5.近1个月，因入睡困难（30min内不能入睡）而烦恼。
6.近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼。
7.近1个月，因夜间去厕所影响睡眠而烦恼。
8.近1个月，因呼吸不畅影响睡眠而烦恼。
9.近1个月，因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼。
10.近1个月，因感觉冷影响睡眠而烦恼。
11.近1个月，因感觉热影响睡眠而烦恼。
12.近1个月，因做噩梦影响睡眠而烦恼。
13.近1个月，因疼痛不适影响睡眠而烦恼。
14.近1个月，因其它影响睡眠的事情而烦恼。
15.近1 个月，总的来说，您认为您的睡眠质量。
16.近1 个月，您用药物催眠的情况。
17.近1 个月，您常感到困倦吗？
18.近1 个月您做事情的精力不足吗？
第四部分

请阅读以下各项，然后根据过去一周之内符合您的实际情况，在相应的选项上打勾。

0表示根本不符合;1表示在某种程度上或某些时候符合;2表示在很大程度上或是大部分符护;3表示非常符合。

1.我觉得很难让自己安静下来。
2.我感到口干。
3.我似乎不能积极乐观起来。
4.我感到过呼吸困难（例如：在没有体力透支的情况下而感到呼吸急促，喘不过气来）。
5.我感到很难主动去开始工作。
6.我对于所处的环境（情况）易反应过度。
7.我曾有发抖的感觉（例如：手颤）。
8.我觉得我在耗费很多精神。
9.我会担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合或情景。
10.我感到我没什么可期待的。
11.我发现我变得容易激动。
12.我感到很难放松自己。
13.我感到伤心和郁闷。
14.阻碍我正在进行工作的事我会无法容忍。
15.我感到惶恐不安。
16.我对任何事都提不起兴趣。
17.我觉得自己不怎么配做人。
18.我感到我极容易因为小事而发火。
19.即使没有体力活动我也感觉到心跳剧烈（如：有心跳加速或心律不正常的感觉）。
20.我无缘无故地感到害怕。
21.我感到生活毫无意义。
第五部分

请阅读以下各项，在符合您的实际情况的选项上打勾。

0表示从来没有；1表示几乎没有；2表示偶尔发生；3表示经常发生；4 表示发生次数很频繁。

1. 当我感到高兴时，我通常不太会表现出来。
2. 即使我感到愉快，我也会压抑自己的情绪。
3. 我常常不愿意向别人表现出兴奋或快乐。
4.我担心表现出太多的快乐会让别人误会我。
5. 我不愿意在人前表达自己的不满或愤怒。

6. 我常常把愤怒压在心里。

7. 当我不高兴时，我通常会隐藏起来。

8. 我害怕表达愤怒会破坏人际关系。

9. 即使我非常生气，也不会让别人察觉。

10. 有时候我也搞不清自己究竟在感觉什么。

11. 我的情绪变化让我自己都感到困惑。

12. 我难以确定自己为什么会突然情绪化。

13. 我觉得自己经常处于情绪混乱的状态。

14. 我渴望别人能理解我的真实感受。

15. 我希望别人能明白我为什么会有这样的情绪。

16. 我常觉得没有人能真正了解我的情绪。

17. 当别人误解我的情绪时，我会感到痛苦。

18. 我希望能找到一个真正懂我的人。

19. 每当我表达情绪之后，常常会感到后悔。

20. 我有时会因为情绪失控而责备自己。
21. 表达完愤怒后，我常觉得不该那样做。

22. 当我向他人倾诉心情后，常感到尴尬。

23. 有时我会希望自己当时能忍住不说。
第六部分
请阅读以下各项，在符合您实际情况的选项上打勾。
1. 当我需要帮助时，总有一个特别的人在我身边。
2.有一个特别的人，我可以与他/她分享快乐与忧愁。
3. 我有一个特别的人，他/她能给我真正的安慰。
4.在我的生活中，有一个特别的人关心我的感受。
5. 我的家人确实尽力帮助我。
6.我从家人那里得到我所需要的情感支持。
7. 我可以与家人谈论我的问题
8.我的家人愿意帮助我做决定。
9.我的朋友确实尽力帮助我。
10.当事情出错时，我可以依靠我的朋友。
11. 我有朋友可以与我分享快乐与忧愁。
12.我可以与朋友谈论我的问题。
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