南通路小学2025秋季1至5年级学生心理健康普查问卷

【家长填写】
本问卷旨在了解您的孩子近期的心理状况，学校将以此建立学生的心理档案，并开展相应的工作。所以，请根据实际情况如实完成问卷，共同做好孩子的心理健康维护工作。

一、基本信息

1.孩子的姓名

2.孩子的性别

男女

3.孩子的年级

一年级一年级（幸福校区）二年级二年级（幸福校区）三年级三年级（幸福校区）四年级四年级（幸福校区）五年级五年级（幸福校区）

4.孩子的班级

1班1班（幸福校区）2班2班（幸福校区）3班3班（幸福校区）4班4班（幸福校区）5班6班7班8班

二、孩子近期的心理状况

1.孩子在假期里与家人的相处如何:

很融洽，很开心，很喜欢和家人在一起相处还行，偶尔会吵架，不过很快会过去相处不好，天天吵架不算融洽，也不经常吵架，冷战比较多家人忙于工作，孩子经常在辅导班，没有多少相处时间。其他

2.孩子在假期里学习情况如何:

有计划，独立学习，学习主动家长帮助制定学习计划，在督导下学习学习态度消极，不能完成学习计划不愿意学习，因为学习跟家长起冲突其他

3. 孩子对开学的态度

高兴，对开学充满期待平静，无所累不安，对开学充满担忧抵触，十分不想上学

4. 孩子近期有没有和你们发生冲突?

基本没有有一点冲突，但不严重有，很严重

5. 您的家庭成员之间有没有明显的冲突，吵架或者离婚等问题?

没有有

6. 孩子近期有没有故意伤害自己的身体?

没有似乎有一点有，表现得非常明显

7. 孩子近期有没有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡）?

没有有一点有，表现得非常明显

8. 孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语?

没有有，偶尔一两次有，最近多次发生

9 孩子近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?

没有有，偶尔一两次有，最近多次发生

10.你觉得孩子是否有明显的情绪、行为或认知问题，如果有，并且认为需要学校心理老师特别关注的，请简要描述。

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