老年慢性病患者问卷调查
1. 您的性别：
A.男
B.女
2. 您的年龄（岁）:
A.60-74岁
B.75-89岁
C.90岁以上
3. 您的文化程度：
A.中学及以下
B.高中/中专
C.大专/本科
D.研究生及以上
4. 您的婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离异
5. 您的身体健康状况:
A.差
B.一般
C.良好
6. 您的心理健康状况:
A.差
B.一般
C.良好
7. 您的经济条件情况：
A.差
B.一般
C.良好
8. 您患有慢性病的种类（多选）
A.糖尿病
B.高血压
C.恶性肿瘤
D.高血脂
E.慢性阻塞性肺部疾病
F.心脑血管疾病
G.风湿性疾病
H.其他
9. 您患病时长是:（如患上多种疾病，请选择时间最长的回答）
A.1-3年
B.3-5年
C.5-7年
D.7-9年
E.10年以上
10. 您有几个子女:
A.1个及以下
B.2个
C.3个及以上
11. 您目前与谁住在一起:
A.无
B.配偶
C.子女
D.其他
12. 您与子女经常交流吗:
A.很少
B.偶尔
C.经常
13. 您的子女居住离您多远:
A.同村/街道
B.同镇/区
C.同县/市
D.同省
E.省外
14. 您家人对您的关心程度:
A.较少
B.一般
C.较多
15. 您邻居、同事对您的关心程度:
A.较少
B.一般
C.较多
16. 您是否会用手机、电脑、平板等电子设备上网:
A.是
B.否
17. 除去正常工作或学习等外，您平均每天上网的时间有多长
（包括使用手机，平板、电脑等）？
A.1小时以下
B.1-3小时
C.3小时以上
18. 您是否使用互联网了解慢性病相关信息？
A.是
B.否
19. 您了解过“数字化医疗”服务吗？
A.是
B.否
20. 您使用“数字化医疗”服务的频率是？
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从不
21. 您使用过以下哪种或哪几种“数字化医疗”服务？
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方组织
I.宗教、社会团体等官方组织
J.其他（请列出）
22. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
23. 近一年来您：
A.远离家人，且独居一室
B.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C.和同学、同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
24. 您的邻居
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居都很关心您
D.大多数邻居都很关心您
25. 您的同事
A.相互之间从不关心，只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
26. 从家庭成员得到的支持和照顾
夫妻（恋人）
1
1
2
3
4
4
27. 父母
1
1
2
3
4
4
28. 儿女
1
1
2
3
4
4
29. 兄弟姐妹
1
1
2
3
4
4
30. 其他成员
1
1
2
3
4
4
31. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和实际问题帮助的来源有：
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方组织
I.宗教、社会团体等官方组织
J.其他（请列出）
32. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有：
A.无任何来源
B.配偶
C.其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方组织
I.宗教、社会团体等官方组织
J.其他（请列出）
33. 您遇到烦恼时的倾诉方式
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的1~2个人诉述
C.如果朋友主动询问向您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
34. 您遇到烦恼时的求助方式
A.只靠自己，不接受别人的帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友、组织求援
35. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
A.从不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
36. 健康自我管理行为
一日三餐规律
1
1
2
3
4
5
5
37. 饮食清淡
1
1
2
3
4
5
5
38. 科学分配早中晚餐的比例
1
1
2
3
4
5
5
39. 每天注重不同种类食物的营养搭配
1
1
2
3
4
5
5
40. 每天至少喝1200ml左右的清水
1
1
2
3
4
5
5
41. 根据自身情况或专业人员建议选择运动项目、运动强度及时间
1
1
2
3
4
5
5
42. 充分利用锻炼与休息的场所和器械
1
1
2
3
4
5
5
43.
每周至少坚持3次体育锻炼，每次时间至少在30分钟以上
1
1
2
3
4
5
5
44. 锻炼以有氧运动为主
1
1
2
3
4
5
5
45. 锻炼后及时合理的补充水分或盐分
1
1
2
3
4
5
5
46. 服药时会注意标签、有效期及使用说明
1
1
2
3
4
5
5
47. 当身体出现不适时，及时去医院就诊
1
1
2
3
4
5
5
48. 就医时，积极配合医护人员的治疗或处理
1
1
2
3
4
5
5
49. 就医时，能向医生清楚的介绍自己的病情
1
1
2
3
4
5
5
50. 健康自我管理环境
定期清洁消毒生活用具或设备
1
1
2
3
4
5
5
51. 保持工作或居住环境的整齐、干净
1
1
2
3
4
5
5
52. 注意饮食卫生和安全
1
1
2
3
4
5
5
53. 营造良好的睡眠环境
1
1
2
3
4
5
5
54. 当室内空气不好时，通过多种方式改善
1
1
2
3
4
5
5
55. 了解或利用相应的医疗保险
1
1
2
3
4
5
5
56. 关注或利用医疗相关政策
1
1
2
3
4
5
5
57. 恰当利用身边的医疗卫生服务
1
1
2
3
4
5
5
58. 需要时主动向他人寻求帮助和支持
1
1
2
3
4
5
5
59. 充分应用所获取的健康知识
1
1
2
3
4
5
5
60. 健康自我管理认知
有良好的人际关系可以促进健康
1
1
2
3
4
5
5
61. 有良好的生活或工作环境可以促进健康
1
1
2
3
4
5
5
62. 家人或朋友会对自身健康管理起监督作用
1
1
2
3
4
5
5
63. 家人或朋友会对自身健康管理起榜样作用
1
1
2
3
4
5
5
64. 接种疫苗是预防一些传染病较经济、有效的措施
1
1
2
3
4
5
5
65. 合理使用保健药品或保健器材，在一定程度上可以改善体质和缓解病情
1
1
2
3
4
5
5
66. 听从医务人员建议是保持健康的途径之一
1
1
2
3
4
5
5
67. 饮食、运动、心态等是影响健康的重要因素
1
1
2
3
4
5
5
68. 少吸烟多运动平衡膳食可减少心脑血管病的发生
1
1
2
3
4
5
5
69. 执行医护人员制定的治疗方案或建议
1
1
2
3
4
5
5
70. 能较好控制自己，不受他人不良嗜好的影响
1
1
2
3
4
5
5
71. 改变不良的生活方式，采取自我保健行为
1
1
2
3
4
5
5
72. 出现健康问题，能正确应对
1
1
2
3
4
5
5
73. 能判断有害健康的行为、活动或事
1
1
2
3
4
5
5
关闭
更多问卷
复制此问卷