701女生hpv疫苗调查表

1. 学号（只写数字）
2. 姓名
3. 身份证号
4. 出生日期（2013-1-1）
5. 年龄（只写数字）
6. 监护人姓名
7. 联系电话
8. 既往HPV疫苗接种情况
9. 本次是否接种免费HPV疫苗
10. 既往无HPV疫苗接种史而本次不接种免费疫苗的原因
11. 本次拟接种自费HPV疫苗（1=国产二价，2=进口二价，3=进口四价，4=进口九价:4）
12. 备注
已接种同学写明情况，“例如：2025.8.25日于大沥医院接种一针玉溪沃森国产二价疫苗”
不接种的同学写明情况：因什么疾病或者禁忌不能接种
未接种且无特殊原因要放弃接种的同学请输入：“放弃本次接种免费和自费疫苗”
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