治疗前肌肉疼痛调查问卷

一、您的性别:

男女

二、您的年龄:

17岁以下18岁19岁20岁以上

三、已疼痛时间:

1-3天4-7天8天-1个月1-3个月6个月以上

四、已采取的治疗措施:

口服止痛药外用膏药中医疗法理疗无

五、疼痛程度（视觉疼痛评分VAS），请根据图片，选择您当前的疼痛程度：

A：0 分B：1 分C：2 分D：3 分E：4 分F：5 分G：6 分H：7 分I：8 分J：9 分K：10 分

六、疼痛部位:

颈部（跳转至第七题）腰部（跳转至第八题）膝关节（跳转至第九题）踝关节（跳转至第十题）

七、 NDI 评分问卷（Neck Disability Index，评估颈部功能障碍）本问卷共 7 个维度，每个维度按症状严重程度分为 0-5 分（0 分表示无影响，5 分表示影响极严重），满分 35 分，分数越高说明颈部功能障碍越严重，请根据实际情况勾选对应选项。

1、疼痛强度（满分5分）

A（0分）:我没有颈部、肩部疼痛B（1分）:我现在有非常轻微的疼痛C（2分）:我现在有中度的疼痛D（3分）:我现在有较严重的疼痛E（4分）:我现在有非常严重的疼痛F（5分）:我疼痛的程度严重的难以想象

2、生活情况（洗漱穿衣等，满分 5 分）

A（0 分）:我能正常的自理生活不引起特殊疼痛B（1 分）:我能正常的自理生活但引起特殊疼痛C（2 分）:自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心D（3 分）:生活大部分自理但需要帮忙E（4 分）:生活每天都需要帮忙F（5 分）:难于洗漱、衣着，因而需卧床

3、提物（满分 5 分）

A（0 分）:我可以提物而不引起特殊疼痛B（1 分）:我可以提物但引起特殊疼痛C（2 分）:疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它D（3 分）:疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它E（4 分）:我只能提很轻的物体F（5 分）:我完全不能提任何物体

4、阅读（满分 5 分）

A（0 分）:我能长时间阅读而不引起颈部疼痛B（1 分）:我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛C（2 分）:我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛D（3 分）:因为颈部疼痛我不能长时间阅读E（4 分）:因为颈部疼痛我进行阅读很困难F（5 分）:因为颈部疼痛我无法进行阅读

5、头疼（满分 5 分）

A（0 分）:我从不头疼B（1 分）:我有时有轻度头疼C（2 分）:我有时有中度头疼D（3 分）:我经常有中度头疼E（4 分）:我经常有严重头疼F（5 分）:我时刻都有头疼

6、集中注意力（满分 5 分）

A（0 分）:我能很轻易的集中注意力B（1 分）:我能集中注意力但有一点点困难C（2 分）:我能集中注意力但有中度的困难D（3 分）:集中注意力对我来说很困难E（4 分）:集中注意力对我来说非常困难F（5 分）:我无法集中注意力

7、工作（满分 5 分）

A（0 分）:我想做多少工作都能完成B（1 分）:我只能完成我日常工作的大部分C（2 分）:我只能完成我日常工作的一半D（3 分）:我只能完成我日常工作的一小部分E（4 分）:我几乎不能完成任何工作F（5 分）:我完全不能工作

八、ODI 评分问卷（Oswestry Disability Index，评估腰痛相关功能障碍）本问卷共 9个维度，每个维度按症状严重程度分为 0-5 分（0 分表示无影响，5 分表示影响极严重），请根据实际情况勾选对应选项。

1、疼痛强度

A（0分）:无疼痛B（1分）:偶尔轻微疼痛，不影响日常C（2分）:经常轻微疼痛或偶尔中度疼痛，轻微影响日常D（3分）:经常中度疼痛或偶尔重度疼痛，明显影响日常E（4分）:经常重度疼痛，严重影响日常F（5分）:持续性重度疼痛，无法正常生活

2、生活自理（如穿衣、洗漱、做饭等）

A（0 分）:能独立完成所有自理活动，无困难B（1 分）:完成部分自理活动需缓慢，但无需帮助C（2 分）:完成多数自理活动需缓慢，偶尔需帮助D（3 分）:完成自理活动需他人协助，且耗时较长E（4 分）:多数自理活动依赖他人帮助F（5 分）:完全无法自理，所有活动需他人照顾

3、提物

A（0 分）:能提任意重量物品，无疼痛或不适B（1 分）:能提轻物（如 1-2kg），无明显不适C（2 分）:提轻物时偶尔出现疼痛，提重物（如 5kg 以上）疼痛明显D（3 分）:仅能提极轻物（如手机、水杯），且伴随疼痛E（4 分）:无法提任何物品，轻微用力即引发剧烈疼痛F（5 分）:完全无法用力，甚至翻身、起身都伴随剧痛

4、行走

A（0 分）:行走距离不受限，速度正常，无疼痛B（1 分）:行走距离≥1km，偶尔出现轻微疼痛C（2 分）:行走距离 500m-1km，疼痛明显，需偶尔停顿D（3 分）:行走距离 100-500m，疼痛严重，需频繁停顿E（4 分）:行走距离≤100m，剧痛难忍，需他人搀扶F（5 分）:完全无法行走，需卧床或依赖轮椅

5、坐立

A（0 分）:坐立时间不受限，任意坐姿均无不适B（1 分）:坐立≥1 小时，偶尔出现轻微腰酸C（2 分）:坐立 30 分钟 - 1 小时，腰部疼痛明显，需调整姿势D（3 分）:坐立 15-30 分钟，疼痛严重，需频繁起身活动E（4 分）:坐立≤15 分钟，剧痛难忍，无法坚持F（5 分）:完全无法坐立，仅能卧床

6、站立

A（0 分）:站立时间不受限，无疼痛或不适B（1 分）:站立≥1 小时，偶尔出现轻微腰酸C（2 分）:站立 30 分钟 - 1 小时，腰部疼痛明显，需偶尔活动D（3 分）:站立 15-30 分钟，疼痛严重，需频繁坐下休息E（4 分）:站立≤15 分钟，剧痛难忍，无法坚持F（5 分）:完全无法站立，仅能卧床

7、睡眠质量

A（0 分）:睡眠质量良好，无夜间疼痛或醒来B（1 分）:偶尔夜间轻微疼痛，不影响睡眠时长C（2 分）:夜间疼痛频繁，偶尔醒来，需调整睡姿后继续睡D（3 分）:夜间疼痛严重，频繁醒来，每次醒来需较长时间入睡E（4 分）:夜间疼痛剧烈，多数时间无法入睡，需依赖药物F（5 分）:完全无法睡眠，持续性剧痛

8、社会活动（如聚会、购物、工作等）

A（0 分）:社会活动不受限，可正常参与所有活动B（1 分）:可参与多数社会活动，但需减少活动时长C（2 分）:仅能参与少量轻松活动（如短时间聚会），且伴随不适D（3 分）:仅能在家附近进行简单活动（如买菜），无法远行E（4 分）:完全无法参与社会活动，仅能在家休息F（5 分）:完全无法出门，需卧床，与社会隔绝

9、旅行（如乘车、乘车时长等）

A（0 分）:旅行不受限，任意时长乘车 / 乘车均无不适B（1 分）:乘车≥1 小时，偶尔出现轻微腰酸C（2 分）:乘车 30 分钟 - 1 小时，腰部疼痛明显，需停车活动D（3 分）:乘车 15-30 分钟，疼痛严重，需频繁停车休息E（4 分）:乘车≤15 分钟，剧痛难忍，无法坚持F（5 分）:完全无法乘车，仅能卧床

九、WOMAC 评分问卷（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，评估髋膝关节功能障碍）本问卷共 24 个问题，每个问题按症状严重程度分为 0-4 分（0 分表示无此情况，4 分表示情况极严重），请根据勾选对应选项。

1、行走时，关节是否疼痛?