SW-0002-LSR基本资料

1.姓名:

2.性别 :

男女

3.年龄: 岁

4.住院号:

5.婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶其他

6.受教育程度:

未上过学小学初中高中（中专）本科（大专）及以上

7.是否吸烟:

是从不戒烟

8.是否饮酒:

是从不戒酒

9.发病前是否独居:

是否

10.病史:高血压:

有无不详

11.病史:房颤:

有无不详

12.病史:糖尿病:

有无不详

13.高血脂:

有无不详

14.入院前2周内是否存在肺部炎症:

有无不详

15.临床诊断:

脑梗死脑出血PDAD其他

16.脑梗死或脑出血部位:

基底节区丘脑脑干小脑大脑其他

17.入院时距离发病时间:

一周内两周内三周内四周内六周内六周以上

18.当前进食方式:

胃管鼻饲空肠管饲间歇经口置管(IOE)经口进食

19.当前进食形状:

营养液糊状膳食匀浆正常饮食

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