认知运动[复制]

1. 姓名：
2.

您的性别：

3. 请输入您的身份证号
4. 您的年龄:
5. 您的教育程度: 
6. 您的婚姻状况: 
7. 子女数量:
8. 是否与子女同住:
9. 您的户籍类型: 
10. 您家庭的月总收入范围（单位:人民币）: 
11. 您的医疗保障类型（可多选）:
12.

您的身高 ___________cm 

13.

您的体重 ___________kg

14. 骨密度
15. 既往病史（可多选）:
16. 用药史
17.

步态速度测量（测量两次正常速度下步行4米所需的时间）

18.

握力：第一次测量_______ kg

19.

握力：第二次测量_______ kg

20. 您最近一周内进行几次体育锻炼?
21. 您进行体育锻炼时，每次多少分钟?
22. 您是否参加社会活动（旅游、唱歌、广场舞等）
23.  您社会活动参加的频次是?
一般自我效能感量表
10-20 分：一般自我效能感较低，面对挑战易犹豫退缩，可通过完成小任务积累成功经验提升信心；
21-30 分：一般自我效能感中等，能应对常规困难，面对重大挑战可进一步梳理自身优势强化信念；
31-40 分：一般自我效能感较高，敢于接受挑战，面对挫折韧性强，可保持积极自我认知持续提升。
24. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
25. 即使别人反对我，我仍有办法取得我想要的
26. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
27. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
28. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
29. 如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
30. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
31. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
32. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
33. 无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
社会支持评定量表

一般认为总分小于20，为获得社会支持较少，

20-30 为具有一般社会支持度，30-40为具有满意的社会支持度。

34. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（单项）
35. 近一年来您: （单项）
36. 您与邻居: （单项）
37. 您与同事: （单项）
38. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
39.

去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:

40.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:

41. 您遇到烦恼时的倾诉方式: （单项）
42. 您遇到烦恼时的求助方式: （单项）
43. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)
心理抗拒量表
平均得分越高代表个体的特质性心理抗拒水平越高
44. 当我无法自由且独立地作决定时，我会感到沮丧
45. 当别人为我指出一些显而易见的事实时，我会感到愤怒
46. 当我的自由受到限制时，我会感到生气
47. 规章制度对我而言是一种限制
48. 反驳他人让我感到激动
49. 当某事被禁止的时候，我通常会想“这正是我想做的事”
50. 当别人试图影响我时，我会感到抗拒
51. 要求我按照他人的行为模式去做事时，我会感到生气
52. 当有人强迫我做某件事时，我会想往相反的方向行事
53. 别人给我建议会给我造成困扰
54. 他人建议和推荐会令我想往相反的方向去做
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