3-6岁儿童心理行为发育问题筛查
尊敬的家长:孤独症谱系障碍(也称自闭症)是一类发生于儿童早期的神经发育障碍性疾病,以社交沟通障碍、兴趣狭隘、行为重复刻板为主要特征,严重影响儿童健康及社交,影响家庭生活质量。通过筛查早期发现、早期诊断、早期干预,可不同程度改善患儿症状和预后。请您仔细阅读题目结合孩子的实际情况完成初筛调查问卷,感谢您的配合!
儿童姓名
您的性别
男
女
出生日期
就读班级
小一班
小二班
小三班
小四班
小五班
中一班
中二班
中三班
中四班
中五班
中六班
大一班
大二班
大三班
大四班
大五班
大六班
联系电话
儿童实际年龄段
3岁—3岁11月(满3岁未满4岁)
4岁—4岁11月(满4岁未满5岁)
5岁—5岁11月(满5岁未满6岁)
6岁—6岁11月(满6岁未满7岁)
3岁儿童心理行为发育
不会说自己名字
不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
不会模仿画圆
不会双脚跳
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍或倒退
无以上问题
4岁儿童心理行为发育
不会说带形容词的句子
不能按要求等待或轮流
不会独立穿衣
不会单脚站立
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍或倒退
无以上问题
5岁儿童心理行为发育
不能简单叙说事情经过
不知道自己的性别
不会用筷子吃饭
不会单脚跳
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍或倒退
无以上问题
6岁及以上儿童心理行为发育
不会表达自己的感受或想法
不会玩角色扮演的集体游戏
不会画方形
不会奔跑
语言功能障碍或倒退
社会交往能力障碍
无以上问题
孩子有无以下问题
经常手脚动不停或在座位上来回扭动
不听指令,很难集中精力,不能按要求坐在座位上,经常随意走动
频繁而持续的刻板动作如凝视某一点、翻白眼、抽搐
经常出现冲动、攻击行为
无以上问题
除以上问题,孩子是否有其他心理行为问题?
是
否
孩子是否已接受心理治疗
是
否
关闭
更多问卷
复制此问卷