锦屏特殊教育学校学生心理健康心理排查问卷
第一部分 基础信息
1. 1.姓名:
2. 2.性别【单选题】
男性
女性
3. 3.年龄(周岁)写明具体年龄数字即可
4. 4.班级:
5. 5.你的障碍类型:【单选题】
听力残疾
智力残疾
视力残疾
肢体残疾
言语残疾
多重残疾
其他
6. 6.是否是送教学生?【单选题】
是
否
7. 7.学生目前的生活自理情况?【单选题】
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
第二部分 心理健康调查问卷
温馨提示:只选择一个最符合的选项。
8. 8.饮食良好。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
9. 9.睡眠良好。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
10. 10.身高体重和年龄相符。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
11. 11.肠胃功能良好,不常拉肚子或者便秘。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
12. 12.个人卫生良好。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
13. 13.体质好,能抵抗感冒等普通疾病。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
14. 14.能正确认识并评估自己。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
15. 15.情绪相对稳定,能合理宣泄情绪。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
16. 16.意志健全,有较强的行为自觉性、果断性、顽强性和自制力。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
17. 17.儿童的心理、行为符合其年龄特征。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
18. 18.保持乐观积极的生活态度。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
19. 19.有一定的好奇心和求知欲。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
20. 20.行为举止文明,遵守学校规章制度。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
21. 21.尊敬师长,关爱同学,热爱集体。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
22. 22.能适应学校学习生活,融入集体。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
23. 23.社会适应较好,能根据环境的变换,适当调整自己的行为。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
24. 24.与同学相处融洽。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
25. 25.遇到困难,能主动向周围人求助。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
26. 26.和父母或监护人关系融洽。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
27. 27.能积极参加班级及校园内的各类活动。
不符合
不太符合
符合
比较符合
完全符合
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