萨木于孜镇卫生院老年人服务满意度调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 60-69岁
B 70-79岁
C 80岁及以上
3. 您过去一年在本乡镇卫生院的就诊频率是？
A 从未去过
B 1-2次
C 3-5次
D 6次及以上
4. 您通常在乡镇卫生院接受哪些类型的服务？（可多选）
A 常见病、慢性病诊疗
B 疫苗接种
C 体检服务
D 康复理疗
E 中医药服务
F 健康咨询
G 其他
5. 您选择在本乡镇卫生院就医，主要考虑哪些因素？（可多选）
A 距离近、交通便利
B 费用较低
C 熟人较多、沟通方便
D 医生护士态度好
E 基本医疗需求能满足
F 信任本院的医疗技术水平
6. 您最希望乡镇卫生院增加或改善哪些服务项目？（可多选）
A 增加专家坐诊次数
B 改善就医环境（如座椅、卫生间等）
C 提供上门服务
D 增加检查设备
E 延长门诊服务时间
F 加强慢性病管理服务
7. 总体来说，您对本乡镇卫生院的服务满意吗？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
8. 您认为乡镇卫生院在哪些方面做得比较好？
诊疗技术
服务态度
就医环境
收费合理性
候诊时间
很好
较好
一般
较差
很差
9. 请对乡镇卫生院以下方面的服务质量进行评分（1分最低，5分最高）
1
2
3
4
5
医生诊疗水平
护士护理服务
药品供应情况
就医流程便捷性
10. 您认为影响乡镇卫生院服务满意度的主要因素，按重要性从高到低排序是？
A 医疗技术水平
B 医护人员服务态度
C 医疗费用
D 就医环境与设施
E 就医等待时间
11. 您对本乡镇卫生院的服务还有哪些具体的意见或建议？
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