学生心理辅导预约表(班主任推介)

亲爱的老师您好!请您根据学生的实际情况,填写以下信息,以便我们安排心理老师为学生提供心理辅导支持。同时,也希望提前向您说明,学生心理与行为问题的改善需要耐心和时间,心理辅导仅仅是作为情况评估和辅助支持的方式,更多的还需要班主任老师的悉心引导,以及家长的教育监督。我们真诚希望能提供有效的帮助,也非常感谢您对心理工作的理解!
1. 学生所在班级
2. 学生姓名
3. 班主任姓名
4. 问题类别(可多选)
5. 该学生在日常生活中有无自伤行为?
6. 学生是否已去医疗机构进行评估与诊断?
7. 学生当前的主要困扰或表现(请简要描述)
8. 班主任期待心理辅导提供哪些支持?
9. 请填写学生可以进行心理辅导的时间,单次辅导时间为40分钟(请尽可能多列出时间段)
10. 如有学生情况诊断报告或相关说明,请上传附件(如无,则不需要填写)
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