疼痛相关问卷调查表(电刺激拔除时)

您好!为了更好的了解您的病情帮助您缓解疼痛,提高治疗效果,改善您的生活质量,希望您能如实回答下面的问题,这将有助于我们对您的了解,我们也将会为您保密,仅做研究需要绝不外露。请您在相应的方框内打√,或者横线处填写原因。谢谢您的配合!

                                                                         一般资料调查表
您的住院号:
您的年龄:
您的性别:
您的文化程度:
您的婚姻状况:
现在的居住地:
现在的居住方式
您的职业状态
您的家庭人均月收入
您的医疗费用支付方式
您的疼痛程度NRS评分:
您的疼痛部位
疼痛性质
现在疱疹的状态
带状疱疹性神经痛的病程时长:
您有无合并慢性病
您合并的慢性疾病是:
有无针对带状疱疹性神经痛既往就诊经历

数字评定法(NRS)

0分无痛

1-3分 轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)

4-6分 中度疼痛

7-9分 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)

10分剧痛

您的疼痛评分是:
0分不痛,10分最痛
0
10
                                                           医院焦虑抑郁量表(HAD)

指导语:请您阅读以下各个项目,在其中最符合您这个月以来的情绪评分上划一个√。对这些问题的回答不要做过多的考虑,立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

1.我感到紧张(或痛苦)
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
4.我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松地坐着
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
9.我有点坐立不安,好象感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观地向前看
11.我突然发现恐慌感
12.我好象感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕,好象某个内脏器官变坏了
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
                                                            疼痛灾难化量表 (PCS)

请您仔细阅读以下各个项目,并在对应方框位置上打 “√”。

1. 我总是为疼痛会不会停止而忧心忡忡
2. 我感觉自己撑不下去了
3. 我感觉太难熬了,心想永远都不会好转了
4. 我感到它比我更强大,这太可怕了
5. 我想自己再也受不了这种痛苦了
6. 我害怕疼痛会变本加厉
7. 我不停地回想另一些痛苦的经历
8. 我焦虑地等待疼痛消失
9. 我无法从疼痛上分散注意力
10. 我忍不住的想,这可真是疼啊!
11. 我忍不住的想:让疼痛赶快彻底消失吧
12. 我没有任何办法减轻疼痛
13. 我怀疑这下自己要出大问题了

治疗期望问卷

对下列问题,请在0-10之间选出一个最适合您的数字并打钩“✔”。


1、您期望您的症状有多大缓解?

2、您期望通过治疗能受益多少?

3、您期望您的健康状况有多大改善?

4、您期望您的日常活动有多大改善?

5、您期望您的生活质量有多大改善?

6、您期望您履行责任的能力有多大改善?(例如:家务的、工作的、家庭的)

7、您预期治疗会有多大程度风险?

8、您预期治疗将产生多大负担?

9、您预期治疗将有多大程度副作用或其他不良反应?

10、您预期治疗将多大程度降低您的生活质量?

11、您预期治疗将在多大程度上限制您履行日常责任的能力?(例如:工作,家务,家庭)

12、您预期治疗过程的适宜程度如何?

13、您预期治疗过程能多大程度让您满意?

14、您预期您在多大程度上对治疗效果负责?

15、您预期您的自身行为将对治疗效果产生多大影响?

附加项:请选择:您之前接受过同样的治疗吗?

2、您如何评价以前的治疗经历?

3、您以前的治疗对您有多大的改善?

4、您觉得您对即将到来的治疗有多大程度的了解?

                                 中文版 RS0 量表:高龄老年人心理弹性量表

1、我每天都干劲满满,积极生活
2. 我可以很好地应对身体的衰老
3. 我对自己居住的地方有归属感
4. 与我所居住地区居民的融洽相处给我带来活力
5. 我可以清楚地表达自己的感受和意见
6. 即使现在不会像年轻时那样事事顺利,我也不会感觉烦恼
7. 为了保持现在健康的身心状态,我做出了相应努力
8. 我希望见证未来社会的变化
9. 年龄增长比我想象中要更好
感谢您的参与,祝您早日康复!无痛幸福生活!
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